НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ

пневмонииПатогенез, клиника и лечение хронической пневмонии. Ф.Г. Углов. Академия Медицинских Наук СССР. Москва. Медицина. 1976 год.

усубянУсубян Джасим Амидович, Торакальный хирург, врач высшей квалификационной категории

Прочитать о докторе подробнее

кругловКруглов Сергей Владимирович, Профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, Хирург-онколог.

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

полозюковПолозюков Илларион Александрович, Заведующий отделением торакальной хирургии Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач-торакальный хирург высшей квалификационной категории

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

aOK_GUcUm1sРедактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ

Может быть, для некоторых терапевтов эта глава звучит странно. Как можно лечить пневмонию хирургическим путем? На самом деле мы говорим о хирургическом печении не пневмо­нии, а тех последствий, тех осложнений, которые возникли в бронхолегочном аппарате при длительно текущем воспалитель­ном процессе в легких. По существу, в настоящее время идет процесс упорядочения терминологии, ибо операции, которые уже почти 30 лет мы производим при бронхоэктазах, мы, как это было отмечено в свое время многими учеными, в том числе и нами в монографии «Резекция легких», делали их при хрониче­ской пневмонии с бронхоэктазами. В то время хроническая пневмония чаще протекала по экссудативному типу с образова­нием крупных мешотчатых бронхоэктазов. В последних мокрота часто застаивалась, нагнаивалась. Нагноение — это нередко захва­тывало и легочную ткань, возникало абсцедирование. И в по­добных случаях не всегда было возможно провести грань между хронической пневмонией с абсцедированием и таковой же с об­разованием бронхоэктазов. Большое количество гнойной мокро­ты, которую выделяли эти больные, их гнойное истощение и интоксикация, полное отсутствие эффекта от терапевтического лечения, даже на короткий период, не вызывали сомнения в том, что эти больные подлежат хирургическому лечению.

В последние годы картина резко изменилась. Чаще стали встречаться больные хронической пневмонией, протекающей по продуктивному типу, со скудным отделением мокроты обычно слизисто-гнойного характера. На бронхограммах чаще отмеча­ются изменения бронхов по типу деформирующего бронхита или цилиндрических бронхоэктазов. Даже мешотчатые бронхо­эктазы относительно небольшие, количество мокроты не велико, а мы наблюдаем так называемые сухие формы бронхоэктазов.

Правда, и теперь еще встречаются больные с крупными брон­хоэктазами, и теперь еще в период обострения некоторые боль­ные отделяют значительное количество мокроты. Но это скорее исключение, чем правило. Вместо 500—600 мл мокроты, кото­рую больные выделяли в 40-х и 50-х годах, сейчас больные отде­ляют 50—60 мл мокроты, а нередко бывает еще меньше.

Течение хронической пневмонии по продуктивному типу, особенно если не производить бронхографию, меняет представ­ление врачей о хронической пневмонии. Не видя расширенных бронхов на рентгенограммах, не наблюдая частых для прошлых лет ателектазов со смещением средостения, не отмечая большого отделения мокроты, можно легко принять хроническую пневмо­нию за хронический бронхит, а само течение болезни — за впол­не доброкачественное, не требующее радикальных мер лечения. Только систематическое бронхологическое обследование всех больных хронической пневмонией, только повторно выполнен­ные бронхограммы позволяют составить объективное представ­ление о сущности патологических процессов, происходящих в бронхах и в легочной ткани при хронической пневмонии.

Эти исследования показали, что при хронической пневмонии происходят глубокие изменения в бронхиальном дереве в виде деформирующего бронхита и бронхоэктазов, а в легочной тка­ни— в виде пневмосклероза и эмфиземы. Хроническая пневмо­ния приводит к таким последствиям, которые уже сами поддер­живают воспалительный процесс, а последний приводит к усу­гублению изменений в бронхах и легочной ткани. Получается заколдованный круг, разорвать который можно только путем удаления основного очага поражения.

Таким образом, принципиально ничего нового в лечении хронической пневмонии не произошло. Показания к операции по-прежнему ставятся на основании данных бронхографии. Раз­ница лини, в том, что благодаря своевременно сделанной брон­хограмме мы выделяем более ранние формы легочных пораже­ний, которые позволяют излечить больного с помощью сегмен­тарных резекций, не прибегая к лобэктомии или к удалению всего легкого. Количество сегментарных резекций указывает на количество сохраненных долей и легких, ибо там, где делают сегментарную резекцию (удаляют 1 или 2 сегмента), а осталь­ные сохраняют, там ранее, до сегментарной резекции, удаляли всю долю или все легкое.

О прогрессе в этом вопросе, связанном с широким применени­ем в диагностике хронической пневмонии бронхографических методов исследования, говорит количество сегментарных резек­ций, выполненных в руководимом мною учреждении в различ­ные периоды нашей работы. Так, за период с 1946 по 1953 г. было проведено 149 операций при нагноительных заболеваниях легких в. клинике II. Н. Петрова Государственного института для усовершенствования врачей и в госпитальной хирургической клинике 1-го Ленинградского медицинского института. Из них было сделано 40 пульмонэктомий и только 12 сегментарных резекций. За 3 года (с 1968 по 1971 г.) на кафедре госпитальной хирургии и в Институте пульмонологии на 157 операций, пред­принятых по поводу хронической пневмонии, пульмонэкто­мий — 2, а сегментарных резекций — 94, в том числе только одного или двух сегментов — 58. Таким образом, более эконом­ных, сохраняющих легочную ткань, а, следовательно, и предуп­реждающих инвалидность операций стало больше.

В 1971 г. нами совместно с Ю. Н. Левашовым были подведе­ны итоги первых трех лет работы над проблемой хронической пневмонии. Результаты комплексного обследования и лечения 750 больных хронической пневмонией подтверждают нашу точку зрения, что стадия заболевания должна устанавливаться в ос­новном объемом поражения легочной ткани. Объем и характер изменений в легких определяют в свою очередь степень гемодинамических расстройств и нарушений функций внешнего дыхания. Поэтому решающим для выбора метода лечения и объема операции является двустороннее бронхографическое исследование, осуществляемое до и после санации бронхиально­го дерева. Из 750 больных хронической пневмонией, находив­шихся за это время в наших отделениях, было оперировано 182 больных, что составляет 24%. С односторонней локализаци­ей процесса было 113 больных, с двусторонней — 69. У 33 боль­ных хроническая пневмония протекала на фоне пороков разви­тия бронхолегочной ткани. На бронхограммах этих больных выявлены множественные кистозные образования у 12 человек, захватывающие все легкое. Из 149 больных с приобретенными бронхоэктазами и деформирующим бронхитом I стадия хрониче­ской пневмонии (изолированное поражение средней доли или язычка) выявлена у 60 больных; II стадия (поражение нижней и средней доли или язычка) — у 87 и III стадия (поражено все легкое) — у 2 больных.

Деление хронической пневмонии на стадии соответственно нашей классификации представляется нам целесообразным с той точки зрения, что она предусматривает деление, отвечающее запросам практики, в частности при решении вопроса о хирур­гическом лечении. Так, в I стадии удаляют среднюю долю или язычок, во II — нижнюю и среднюю доли или нижнюю и язычок, в III стадии производят удаление всего легкого или двусторон­нее удаление более двух долей.

Как было указано выше, бронхоскопические и бронхографи­ческие данные, а также операционные находки убедили нас в том, что более частое поражение средней доли, язычка и ба­зальной пирамиды обусловлено особенностями анатомического строения и углом отхождения сегментарных бронхов, благопри­ятствующими нарушению дренажной функции названных брон­хов. Принимая во внимание существенную роль гиперплазированных лимфатических узлов в нарушении эвакуаторной функ­ции, в застое секрета, а, следовательно, и в образовании бронхоэктазов, с целью профилактики возникновения последних в смежных участках бронхиального дерева мы считаем необхо­димым удалять их наряду с резекцией пораженных сегментов (табл. 6).

Таблица 6

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ

Как видно из табл. 6, резекцию средней доли и язычка изо­лированно или вместе с нижней долей мы осуществили в

151    случае из 157 операций (т. е. в 96%). У 135 больных были бронхоэктазы и у 14 — деформирующий бронхит. Патоморфоло­гические исследования серийных срезов препаратов Легких, а также вполне удовлетворительные непосредственные и отда­ленные результаты оперативных вмешательств сроком до 3 лет свидетельствуют о правильности подобной тактики. В настоящее время мы еще больше убедились в обоснованности нашей точки зрения, которой мы придерживаемся с 1947 г., что изменения язычковых сегментов по продуктивному типу при бронхоэктазах в нижней доле что служат основанием для их оставления. Троих больных, которым ранее была выполнена нижняя лобэктомия и оставлены язычковые сегменты, казалось бы, с незначительны­ми изменениями в них, в последующем мы вынуждены были повторно оперировать (произвести резекцию язычка по поводу развившихся к тому времени бронхоэктазов).

Следовательно, наша точка зрения о том, что хроническая пневмония, как правило, развивается вначале в 4—5-м сегмен­тах, полностью подтверждается. В самом деле, если в 96% слу­чаев или изолированно, или совместно с нижней долей пораже­ны бронхи язычка или средней доли, то это не может быть случайным. Здесь не может быть ж обратного соотношения. Если бы это было так, то мы бы имели в ранних стадиях пора­жение одной нижней доли без средней и без язычка. Но этого на нашем материале не было. Наоборот, из 157 случаев в 58 мы отметили изолированное поражение только 4—5-го сегментов с той или другой стороны.

Клиницистов и рентгенологов часто смущает тот факт, что процесс в этих сегментах менее выражен, чем в нижней доле. Иногда в этих сегментах можно отметить только деформирую­щий бронхит, в то время как в нижней доле могут быть и мешот­чатые бронхоэктазы. Так или иначе, но во всех случаях, где из­менения в 4—5-м сегментах нам казались незначительными по сравнению с таковыми в нижней доле и у нас были серьезные сомнения, надо ли удалять их, мы все же, как правило, резеци­ровали их, и на кристеллеровских срезах явно обнаруживались глубокие необратимые изменения в стенках бронхов и в окру­жающей легочной ткани, которые говорили о необратимости этих процессов, а, следовательно, и необходимости их удаления.

При решении вопроса о назначении на операцию мы подхо­дили очень осторожно, ставя показания к ней только там, где мы считали ее абсолютно неизбежной. Из 750 больных хрониче­ской пневмонией мы, если исключить врожденную патологию, только в 20% случаев поставили показания к хирургическому лечению и более чем в 7з случаев ограничились самой эконом­ной операцией — удалением язычка или средней доли, что никак не может сказаться на объеме легочной ткани и в то же время предупреждает дальнейшее развитие процесса.

Как было указано выше, хроническая пневмония, осложнен­ная бронхиальной астмой, также подлежит хирургическому ле­чению. Из 38 оперированных больных хронической пневмонией, осложненной бронхиальной астмой, у 20 — выявлены изме­нения в легких по деструктивному типу, у 14 — по продуктив­ному и у 4 — имели место пороки развития (поликистоз, гипо­плазия). Диагностика поликистоза, гипоплазии и других поро­ков развития легких, па фоне которых развивается хроническая пневмония, приобретает особый интерес в связи с тем, что непо­нимание или недооценка этого факта приводит к отождествле­нию их с хроническими пневмониями, возникшими на фоне нормального легкого, в котором под влиянием длительной ин­фекции развиваются бронхоэктазы.

Дифференциальный диагноз этих различных по-своему генезу хронических пневмоний может основываться на основании показателей частоты поражения различных сегментов. В то вре­мя как хроническая пневмония, развившаяся на фоне врожден­ной патологии, чаще всего локализируется в верхней доле и верхушечном сегменте нижней доли, при хронической пневмо­нии, развившейся в результате инфицирования обычного легкого, именно эти отделы поражаются в последнюю очередь, и то уже после того, как нижняя доля и 4—5-й сегменты вовлечены в воспалительный процесс. Кроме того, поражение всего легкого при хронической пневмонии III стадии встречается в среднем в 3—6% случаев, и то время как при поликистозе поражение всего легкого мы наблюдали в 1/з случаев. Отсюда и более частые пульмонэктомии. Так, например, если при обычной хронической пневмонии все легкое мы удалили у 2 больных на 157 операций, то при хронической пневмонии, возникшей на фоне врожденной патологии (поликистоз), на 35 операций произведено 12 пульмонэктомий.

Как уже отмечено ранее, больные с двусторонней хрониче­ской пневмонией заслуживают особого внимания со стороны хирурга.

Противопоказанием к оперативному лечению больных с дву­сторонней хронической пневмонией с бронхоэктазами служат диффузные изменения в легких, т. е. когда в одном легком — III стадия, а в другом — также не менее чем II стадия хрониче­ской пневмонии. В тех же наблюдениях, когда в обоих легких обнаруживались изменения, соответствующие I—II стадии, больные подвергались оперативному лечению после интенсивной подготовки, в частности санацией бронхиального дерева.

Нами выполнено 79 операций у 69 больных с двусторонней хронической пневмонией: с одной стороны — у 59, с обеих сто­рон — у 10 больных. Как мы уже говорили, мы считаем целесо­образным выполнять операции в два этапа, при этом в первую очередь на стороне наибольшего поражения. Подобная тактика позволила у большинства больных с изменениями в другом лег­ком по продуктивному типу в последующем отказаться от опе­рации в связи со значительным улучшением общего состояния больных и функциональных показателей легких, а также почти с полным отсутствием клинических проявлений заболевания. Этот вопрос, который мы уже поднимали, заслуживает особого внимания.

Почему в одних случаях первичный очаг в том или ином сегменте н виде деформирующего бронхита ведет к прогрессиро­ванию заболевания, к захвату все новых отделов бронхиальной системы воспалительным процессом и углублению патологоана­томических изменений в легком, а в других после удаления основного очага поражения в одном легком вторично возникшие во втором легком довольно значительные патологические изме­нения перестают проявлять себя клинически и, по-видимому, имеют обратное развитие. Во всяком случае, такие наблюдения, как видно из представленных данных, не единичны и требуют специального изучения. Что мы смогли отметить в подобном фе­номене? То, что обратное развитие или клинически полная ремиссия в противоположном легком возникает только тогда, когда в нем этот патологический процесс не развился до опре­деленной степени; по-видимому, пока не разовьются мешотчатые бронхоэктазы. Когда же эта грань в развитии воспалительных изменений будет перейдена, процесс сам по себе уже не оста­навливается и требует также оперативного лечения.

Вот почему при двустороннем поражении затягивание с операцией может иметь плохие последствия для обоих легких. Во-первых, в первичном очаге процесс, развиваясь, захватывает все новые участки легкого, во-вторых, при далеко зашедшем процессе в другом легком обязательно потребуется операция и, с другой стороны. В то же время, если операция на стороне пер­вичного поражения будет сделана своевременно, то и она сама по себе будет достаточно экономной и главное она может пре­дупредить необходимость операции, с другой стороны.

Все сказанное еще раз подтверждает справедливость нашей тактики о предпочтительности двухмоментной операции при двусторонней хронической пневмонии.

Как можно видеть из данных, представленных в табл. б, из 157 операций мы в 33 случаях удалили базальную пирамиду нижней доли либо совместно с 4—5-м сегментами или ее одну. Это значит, что во всех указанных случаях был сохранен 6-й сегмент, т. е. верхушка нижней доли. Кроме того, уже позд­нее, по нашим совместно с Ч. М. Джафаровым данным, на 119 резекций легкого у 20 больных 6-й сегмент не был удален.

Вопрос о сохранении верхушки нижней доли заслуживает специального обсуждения в связи с тем, что хроническая пнев­мония развивается, как правило, в определенной последователь­ности и 6-й сегмент дольше всех остается интактным или по крайней мере меньше других поражается воспалительным про­цессом. На бронхограммах у этих больных отчетливо видно, что 6-й сегмент не изменен, сегментарные и субсегментарные бронхи обычных размеров, не сближены между собой. Скорее, наоборот, 6-й сегмент хорошо расправлен и -занимает значительную часть того пространства, которое занимала вся здоровая нижняя доля. На бронхограммах 6-го сегмента бронхи оказывались или пол­ностью лишенными патологических изменений, или же в них были нерезко выраженные изменения по типу деформирующего бронхита. При этом во время операции 6-й сегмент настолько рельефно отличается от других сегментов, что только в нашей клинике приблизительно на 1000 больных хронической пневмо­нией и приблизительно на 280 операций у 50 больных 6-й сег­мент не был удален. Этот факт говорит в пользу нашей точки зрения на патогенез хронической пневмонии. Вместе со значи­тельным количеством изолированного поражения 4—5-го сег­ментов эти данные подтверждают закономерность и последова­тельность сегментарного поражения бронхиального дерева при указанном заболевании.

В связи с тем, что только за последние годы мы в порядке сохранения как можно больше функционирующей ткани стали бороться за каждый участок легкого, особый интерес представ­ляет вопрос о сохранении. 6-го сегмента. При хронической пнев­монии с бронхоэктазами в бронхах базальной пирамиды и в 4—5-м сегментах бронхоскопическое исследование часто обна­руживает гнойным бронхит р. 6-м сегменте, который обычно уда­ляют вместе с нижней долей. Однако благодаря эффективности комплекса санаций у большой группы боль­ных (более 50 человек) нам удалось ликвидировать гнойный эндобронхит п восстановить дренажную функцию объемистого 6-го сегмента. В процессе была сделана сегментарная ангиопульмопографии, которая установила хорошую васкуляризацию 6-го сегмента. В связи с этим у 53 больных мы удалили базаль­ную пирамиду одну или вместе с 4—5-м сегментами, сохранив 6-й сегмент. В послеоперационном периоде он хорошо распра­вился и, занимая нижнюю часть плевральной полости, сохраняет ее от западения и смещения средостения.

Эта операция, хотя и более сложная, чем обычная лобэктомия, тем не менее обещает сохранять дополнительные резервы легочной ткани, особенно у больных с двусторонним поражени­ем. Весь вопрос, и том, насколько, что называется, безупречно будет нести себя тот сегмент, оставшийся от всей нижней доли.

На этот вопрос, ответ можно получить только при изучении отдаленных результатов. Предварительные данные показывают, что в ряде случаен 6-й сегмент хорошо функционирует и в нем не отмочено никаких изменений. Наряду с этим у некоторых больных, явления хронической пневмонии и при брон­хографии выявлены: бронхоэктазы или деформирующий бронхит в 11 м сегменте. Весь вопрос, следовательно, заклю­чается в том, чтобы при бронхологическом исследовании более точно определить, характер изменений в бронхе 6-го сегмента и установить степень их необратимости.

Между чем этот вопрос не очень простой. Поэтому, если вна­чале, после первых, операций с благоприятным исходом и с хо­рошей функцией 6-го сегмента, мы стали довольно широко ста­вить показания к оставлению его, то позднее, получив рецидив заболевания с локализацией очага воспаления в неудаленном сегменте нижней доли, мы относимся к этому более строго. В настоящее время мы: оставляем 6-й сегмент, удалив базальную пирамиду, в том случае, если на бронхограммах в этом бронхе нет грубых анатомических изменений не только в сегментарном, но и субсегментарных бронхах. При этом за анатомические из­менения мы принимаем не только мешотчатые или цилиндриче­ские бронхоэктазы, по и деформирующий бронхит. Кроме того, если данные бронхоскопии выявляют гнойный эндобронхит, мы удаляем такой сегмент, хотя даже гнойное отделяемое после соответствующей санации и сменяется слизистым. Опыт пока­зывает, что если при хронической пневмонии в том или ином сегментарном бронхе определяется гнойный эндобронхит, то это почти всегда соответствует грубым анатомическим изменениям

в сегменте, которые после исчезновения воспаления оставляют после себя необратимые изменения в бронхиальном дереве. Только в том случае, если при бронхографии анатомические из­менения в бронхах не выявлены, а при бронхоскопии не обна­ружены явления эндобронхита, можно не удалять 6-й сегмент с разумными шансами на то, что он в анатомическом и функ­циональном отношении окажется нормальным.

Мы полагаем, что к 6-му сегменту, когда идет вопрос об уда­лении базальной пирамиды, должны быть предъявлены более строгие требования, так как после ее удаления 6-й сегмент ока­зывается в неблагоприятном анатомическом положении. Эвакуа­ция содержимого этого бронха будет затруднена, и поэтому даже минимальные патологические изменения в нем могут увеличить­ся и превратиться в тяжелые, необратимые явления, требующие повторной операции.

В этой главе мы не собираемся говорить о методике и техни­ке операций на легком при хронической пневмонии. Они доста­точно подробно описаны мною в монографии «Резекция легких» и в работах других авторов, изучавших этот вопрос. Здесь позво­лю себе коснуться лишь тех особенностей в хирургическом лечении больных с легочной патологией, которые не получили освещения в предыдущих работах или которые имеют свои спе­цифические особенности при хронической пневмонии.

К таким вопросам, в частности, относится вопрос о сегмен­тарной резекции. Ни при каком другом заболевании легких сег­ментарная резекция не применяется так широко, как при хро­нической пневмонии. Как было сказано выше, хроническая пневмония — это в основном сегментарное заболевание бронхи­ального дерева. В целом ряде случаев хроническая пневмония может локализоваться в одном — двух сегментах с постепенным переходом на соседние сегменты. Нередко в той или иной доле поражены 1—2 сегмента, в то время как остальные 3—4 сегмен­та совершенно интактны. В этих случаях убрать всю долю, а не только пораженные сегменты, будет не только безграмотно, но и просто недопустимо. Поэтому сегментарная резекция у боль­ных хронической пневмонией должна применяться, как правило.

Наиболее частой операцией среди сегментарных резекций, проводимых в нашей клинике, является операция удаления нижней доли и язычкового сегмента, Она произведена почти в половине всех сегментарных резекций (у 70 больных). Затем идет удаление язычка вместе с базальной пирамидой с остав­лением 6-го сегмента у 40 больных, удаление язычка произведе­но 27 раз.

Изучение отдаленных результатов операций по удалению отдельных сегментов показывает, что при правильной трактовке бронхографической картины, при правильном определении гра­ниц между патологическим и нормальным процессом между обратимыми и необратимыми изменениями выполненная сегментарная резекция ведет к стойкому выздоровлению больного с максимальным сохранением здоровой функционирующей ткани. В связи с этим нашей задачей являются тщательное изучение клинико-бронхологического состояния бронхиального дерева в норме и патологии, изучение функциональных изменений его при обратимых п необратимых патологических процессах.

Методика сегментарной резекции отдельных сегментов и группы сегментов имеет свои особенности и требует подробного описания, что сделано в специальных руководствах. Здесь же необходимо сказать, что любую сегментарную резекцию следует выполнять с индивидуальной перевязкой, обработкой сегмен­тарных сосудом п бронхов. Применение сшивающих аппаратов типа УКЛ дли прошивания и отсечения паренхимы легкого при сегментарной резекции совершенно недопустимо, так как нет ни одного сегмента легкого, который бы имел ровные линейные границы. Полому при резекции любого сегмента использование УКЛ неизбежно ведет к тому, что часть легочной ткани, лишен­ная питания, останется неудаленной, а наряду с этим у остав­шихся здоровых сегментов легко могут быть повреждены сосуды, снабжающие их кровью или обеспечивающие отток крови. В том и другом случае создается ситуация, чреватая грозными ослож­нениями. При повреждении ветви легочной артерии наступает нарушение кровоснабжения, ишемия и склерозирование участка легкого, а при повреждении ветвей легочной вены возникает застой крови в соответствующем участке легкого с кровохар­каньем и даже легочным кровотечением.

Только изолированная перевязка и обработка элементов па­тологического сегмента обеспечивает полное удаление всего сег­мента без повреждения здоровых, соседних участков легкого.

Существенным вопросом хирургического лечения хрониче­ской пневмонии является послеоперационное ведение больных после сегментарной резекции. Здесь имеет место ряд моментов, требующих уточнения. Прежде всего это вопрос о послеопера­ционном дренировании плевральной полости. Как бы тщательно и анатомически правильно ни была выполнена сегментарная резекция, при полном контроле кровотечения просачивание воз­духа с поверхности легкого, лишенного висцеральной плевры, продолжается довольно долго. Вот почему обеспечение адекват­ного дренирования плевральной полости — важная задача хи­рурга. Наш опыт убедил нас в необходимости применения двух дренажей на оперированной стороне. Один широкий дре­наж из неспадающейся резиновой трубки устанавливаем как обычно, в самом нижнем ее отделе, через или девятое, или деся­тое межреберье по заднеподмышечной линии. Этот дренаж обеспечивает эвакуацию крови, плевральной жидкости и возду­ха, вытесняемого расправляющимся легким. Однако значитель­ная часть воздуха, как правило, не успевает эвакуироваться из плевральной полости и скапливается в области купола. По мере накопления воздуха в этой части легкое постепенно сдавли­вается. Возникает ателектаз, который создает предпосылки для новых осложнений. Образующиеся спайки между париетальной и висцеральной плеврой отграничивают в области верхушки плевры полость, наполненную жидкостью и воздухом, которая требует пункций с откачиванием содержимого. Эти пункции часто бывают неэффективными, воздух продолжает накапли­ваться, нередко возникает подкожная эмфизема и эмфизема средостения, что в свою очередь осложняет течение послеопера­ционного периода.

Налаживание дренажа области купола плевральной полости спустя несколько дней после операции затруднено тяжелым со­стоянием больного с отсутствием визуального контроля при проведении его. Ввиду того что к этому времени скопившаяся жидкость нередко инфицируется, легко наступает инфицирова­ние тканей по ходу дренажа. Если это стафилококковая инфек­ция, то она без труда переходит на рану, на всю плевральную полость и создает угрозу для жизни больного. Поэтому мы уже несколько лет после сегментарных резекций накладываем два дренажа: один, как обычно, в девятое или десятое межреберье, другой — в первом — втором межреберье, по передне-подмышеч­ной линии. Через последний дренаж свободно отходит воздух из плевральной полости, поднимающийся кверху, предупреждая спадение легкого. Оставшееся легкое в этих условиях быстрее и полнее расправляется, приклеивается к париетальной плевре, создавая лучшие условия для более раннего закрытия доступа альвеолярного воздуха в плевральную полость.

При обильном выделении воздуха из дренажей мы присоеди­няем их к насосу и обеспечиваем активный дренаж. При обыч­ном же отделении воздуха налаживаем подводный дренаж, что оказывается вполне достаточным для своевременного и полного отхождения воздуха и жидкости из плевральной полости и рас­правления оставшегося легкого.

Не может считаться решенным вопрос о снабжении кислоро­дом больного в послеоперационном периоде. Выключение из акта дыхания резецированной доли или больше, уменьшение дыхательных движений грудной стенки на оперированной сто­роне, сдавление оставшейся части легкого скапливающимися в плевральной полости жидкостью и воздухом, наступающий ча­стично ателектаз оставшейся доли резко сокращают вентиля­ционные способности леших. Если же будет еще и смещено средостение в здоровую сторону и сдавлено легкое на неоперированной стороне, то это может привести к значительной кисло­родной недостаточности у больного после операции на легком.

По существу, эта кислородная недостаточность бывает всегда. Дело в степени ее. Если она не резко выражена, она может быть компенсирована самим больным путем мобилизации резервных сил организма. При более выраженной степени недостаточности требуется дача кислорода, которой практически после операции на легких приходится пользоваться почти во всех случаях.

Методика и техника подачи кислорода имеют большое значе­ние, так как от лих зависит, насколько полно он будет исполь­зован. Опыт показывает, что кислород при соприкосновении со слизистой оболочкой носа, трахеи и бронхов вызывает сухость ее, что не только уменьшает эффективность кислородотерапии, но и приводит к отрицательным последствиям, поэтому в настоя­щее время все хирурги подают увлажненный кислород путем пропускания его через воду. Однако от кратковременного сопри­косновения пузыря кислорода происходит увлажнение его толь­ко частично и многие предлагают пропускать кислород через жидкость в виде мельчайших пузырьков, что, по-видимому, бо­лее целесообразно, так как увлажнение кислорода происходит более полно.

Немалое значение имеет вопрос о том, куда подавать кисло­род: в нос, в рот или непосредственно в трахею? Если катетер вставлен в нос, то кислород не следует подавать сильной стру­ей, а, наоборот, достаточно небольшой, чтобы он успевал смеши­ваться с, воздухом. Кстати, необходимо иметь в виду, что 100% кислород сейчас не применяется, так как доказаны его отрица­тельные свойств». Надо давать его в разведении не более 50%. Чтобы избежать ожога слизистой оболочки и добиться «разбав­ления» кислорода, мы часто применяем катетер, который при­крепляем к верхней тубе, и на катетере делаем отверстия про­тив ноздрей. Кислород, подведенный таким образом, входит в дыхательные пути вместе щ вдыхаемым воздухом, оказывается уже разбавленным и в то же время не соприкасается непосред­ственно со слизистой оболочкой носа.

Касаясь оперативного лечения больных хронической пневмо­нией, надо сказать также несколько слов о некоторых особенно­стях недопил этих больных в послеоперационном периоде, осо­бенно после удаления значительных участков легочной ткани или после сегментарной резекции, которая по причинам, отме­ченным выше, приводит иногда к дыхательной недостаточности.

Наши наблюдения, как и данные некоторых других авторов, показывают, что больные со значительно сниженными дооперационными показателями внешнего дыхания не в состоянии обеспечить сами адекватную вентиляцию после операции. Пока­зания для искусственной вентиляции в последние годы значи­тельно расширились и сводятся не только к лечению, но и про­филактике дыхательной недостаточности. Мы считаем, что острая послеоперационная дыхательная недостаточность или некомпенсированный дыхательный ацидоз у больных с хрони­ческими пневмониями при насыщении кислорода в артериаль­ной крови ниже 60 мм. рт. ст., насыщении углекислого газа выше 70 мм. рт. ст. служит абсолютным показанием к искусственной вентиляции.

При наличии у больных упомянутых выше предпосылок мы не добиваемся восстановления самостоятельного дыхания, а про­должаем искусственную вентиляцию после операции от не­скольких часов до нескольких суток. Наш опыт показал, что в большинстве случаев искусственная вентиляция продолжается до тех пор, пока у больного не будут восстановлены основные показатели гомеостазиса с полным восстановлением внешнего дыхания под контролем газов крови и больной сам сможет дышать.

В условиях кратковременной искусственной вентиляции естественно стремление избежать трахеостомии. За последнее время (с 1968 по 1969 г.) на кафедре госпитальной хирургии и в Институте пульмонологии искусственная вентиляция легких продолжительностью от нескольких часов до 23 сут была прове­дена нами после операций на сердце и легких у 124 больных. Из этого числа больных у 37 произведена трахеостомия, когда вентиляция продолжалась более 2—3 сут. Как правило, у больных со значительно сниженными дооперационными резервами системы дыхания и кровообращения и при возникновении осложнений во время операции мы про­должаем наркоз, производим переинтубацию и вентилируем больных через назотрахеальную трубку. Назотрахеальная интубация, по нашим представлениям, имеет следующие пре­имущества: субъективно легче переносится больными при восста­новленном сознании; делает более доступной полость рта для санации и удаления назофарингеального секрета, предотвращая его затекание в трахею при раздутой манжетке, позволяет боль­ным глотать жидкую пищу, уменьшает возможность перегиба трубки, смещения ее вдоль трахеи и тем самым уменьшает травму слизистой оболочки.

Для угнетения появившегося, как правило, неадекватного самостоятельного дыхания и для выключения сознания при возбуждении больных мы используем оксибутират-натрия (ГОМК), пипольфен или димедрол, анальгетики. Релаксанты применяем в редких случаях при наличии судорог центрального происхождения.

Для предупреждения сухости и охлаждения трахеобронхиального дерева мы применяем увлажнитель кислорода с подогре­вом вдыхаемой кислородно-воздушной смеси. У больных с трахеостомой особое внимание уделяем предупреждению инфици­рования трахеобронхиального дерева. Необходимы тщательный уход за трахеостомой, частый туалет трахеобронхиального дере­ва и адекватное увлажнение, что предупреждает нарушение функции мерцательного эпителия и сохраняет дренажную функ­цию трахеи и бронхов.

Для профилактики пневмонии и трахеитов мы выполняли комплекс мероприятий: частые поворачивания больного, ингаля­ции аэрозолей, ферментов, фитонцидов, закапывание антибио­тиков, расправление легких под давлением, периодическое распускание манжетки. При таком ведении больных мы, как правило, не получали осложнений со стороны трахеобронхиального дерева, кроме охриплости (голоса у одной больной пос­ле 4-суточной вентиляции через назотрахеальную трубку. Од­нако у резко ослабленных больных с длительной гипотонией после продолжительной вентиляции могут развиваться морфо­логические изменения — от фиброзно-эрозивного трахеита до разрушения хрящей трахеи. Адекватность искусственной вен­тиляции контролировали в динамике по изменению рСО2 и РО2 в капиллярной крови, а также по клиническим признакам.

Расчет параметров вентиляции производили по номограмме Энгстрем— Герцога с немедленной коррекцией по клиническим признакам и напряжению СО2 и О2 в капиллярной крови. При этом МОВ составлял в среднем 8—12 л/мин с легкой гипервен­тиляцией и давлением на вдохе +10-15 см вод. ст. и пас­сивным выдохом через клапан Дрегера. Описанная техника вентиляции обеспечивает удовлетворительную гемодинамику, насыщенно крови кислородом и адекватную элиминацию угле­кислоты.

Очень важным периодом в ведении больного является пере­вод его на самостоятельное дыхание. Перед отключением больно­го от респиратора необходимо исключить все факторы, которые могут угнетать самостоятельное дыхание. В течение 2—3 ч до перевода на самостоятельное дыхание больной не должен полу­чать анальгетики, трахеобронхиальное дерево должно быть очищено от мокроты. Необходимо ликвидировать все осложне­ния: пневмоторакс, скопление жидкости в плевральной полости, коллабиронание или ателектаз части легкого. Не должно быть тугих повязок и метеоризма, ограничивающих экскурсию груд­ной клетки и диафрагмы. Обязательно нужно корригировать метаболический ацидоз, так как компенсаторный механизм в виде гипервентиляции потребует от больного дополнительных усилий. Разумеется, больной должен быть в сознании и адек­ватным.

После отключения больного от респиратора следует про­вести туалет трахеобронхиального дерева и оценку газового состава крови. При появлении признаков дыхательной недоста­точности необходимо снова подключить респиратор; тренируя больного, постепенно увеличивать длительность самостоятель­ного дыхания, а когда полностью восстановится адекватное самостоятельное дыхание и больной сможет откашливать мокро­ту, можно провести экстубацию, тщательно контролируя гемодинамические показатели и газовый состав крови.

Таким образом, в этой главе мы коснулись только некоторых вопросов операционного и послеоперационного периода после операций на легких по поводу хронической пневмонии. Резю­мируя кратко данные, изложенные в этой главе, мы указали здесь только на те особенности, которые клиницист должен учи­тывать при решении вопроса о хирургическом лечении хрониче­ской пневмонии.

В последнее время продуктивные формы хронической пнев­монии преобладают над экссудативными, тем не менее, как и прежде, хронический воспалительный процесс в легких закан­чивается глубокими необратимыми изменениями в бронхиаль­ном дереве, а также тяжелым пневмосклерозом легочной ткани. Так что изменилась только форма патологического процесса, изменилось название болезни, сущность же заболевания оста­лась и, как и прежде, вопрос о хирургическом лечении должен быть в центре внимания не только хирурга, но и терапевта.

Чтобы излечить больного радикально, нужна ранняя опера­ция, а учитывая сегментарный характер поражения, вопрос о ней должен быть поставлен тогда, когда удалением 1—2 сегмен­тов можно полностью излечить больного и предупредить даль­нейшее прогрессирование процесса.

Чтобы причинить больному меньше ущерба, в основу хирур­гического лечения больных хронической пневмонией следует ставить сегментарную резекцию, овладеть которой обязан хи­рург, занимающийся вопросами легочной патологии. В связи с тем, что хроническая пневмония начинается, как правило, с 4—5-го сегментов, переходит на нижнюю долю и долгое время оставляет интактным 6-й сегмент, наиболее частыми из сегмен­тарных резекций являются изолированное удаление язычка и удаление базальной пирамиды с оставлением 6-го сегмента. Вы­полненные при правильных показаниях, эти операции эконом­ные в смысле сохранения легочной ткани и дают полное и стой­кое излечение.

Двусторонний процесс при хронической пневмонии встре­чается довольно часто. По нашим данным, свыше 7з больных, подлежащих хирургическому лечению, имели двустороннее по­ражение. Процесс, как правило, развивается с обеих сторон неравномерно. На одной стороне он обычно более выражен и является далеко зашедшим, на другой — чаще в начальной ста­дии. Мы придерживаемся правила двухэтапной операции, т. е. оперируем вначале па стороне наибольшего поражения, а спустя несколько месяцев, если имеется необходимость, оперируем на другой. Эта тактика основана, во-первых, на том, что двухэтап­ная операция менее опасна, а во-вторых, на том, что в большом проценте случаев после удаления основного очага поражения процесс на другой стороне затихает и, может быть, даже подвер­гается обратному развитию.

Применение сшивающих аппаратов типа УКЛ вовремя опе­рации для прошивания ткани легкого совершенно недопустимо, так как они неизбежно приведут к повреждению сосудов сосед­них сегментов с тяжелыми последствиями в виде нарушений кровоснабжения, застоя крови в оставшемся легком, кровохар­канья и т. д. Как бы мы тщательно ни ушивали легочную ткань, поверхность ее, лишенная висцеральной плевры, всегда будет пропускать воздух, поэтому надежное дренирование плев­ральной полости на стороне операции служит важным условием послеоперационного ведения больного. Мы, как правило, при сегментарной резекции применяем два дренажа: один толстый, как обычно, и девятом — десятом межреберье по задне-подмы­шечной линии, другой — потоньше, в первом — втором межре­берье по передне-подмышечной линии.

Вопросы обеспечения больного кислородом в послеопераци­онном периоде весьма важны. Однако излишняя подача кисло­рода или подача его там, где он не нужен, не только не полез­на, но и вредна, так как гасит дыхательный рефлекс и дыха­тельные движения больного становятся более поверхностными, что легче приводит к застойным пневмониям. Поэтому раннее вставание должно быть законом для всех больных, за исключе­нием тех, у кого имеются выраженные признаки легочно-сер­дечной недостаточности. Чтобы кислород не раздражал слизи­стой оболочки носа и трахеи, он должен быть разбавлен воздухом, в достаточном проценте увлажнен и подведен непосредст­венно к наружным отверстиям носа.

У больных со сниженными вентиляционными показателями в дооперационном периоде мы широко практикуем продленную искусственную вентиляцию, которую продолжаем от нескольких часов до нескольких дней. Если она продолжается более мы производим трахеостомию. При более короткой продленной искусственной вентиляции (в тече­ние 1-2-3 сут) мы широко выполняем назотрахеальную инту­бацию, которая создает лучшие условия для санации ротовой и назофарингеальной полости и меньше травмирует слизистую оболочку трахеи. Переход на самостоятельное дыхание должен быть совершен осторожно, с предварительной подготовкой боль­ного и при условии тщательного наблюдения за ним в течение нескольких часов.

При тщательном отборе больных на операцию, при производ­стве экономных резекций и правильном послеоперационном на­блюдении за больными хирургическое лечение хронической пневмонии является важной и очень эффективной составной частью комплексного лечения больных хронической пневмонией.

 

В.ОК. 04.01.2016г.

ОПТ.ОК. 04.01.2016г.

 

Яндекс.Метрика