Варикозное расширение вен: тактика хирурга при оперативных вмешательствах

Ag2ibqrPqHkРецидив варикозной болезни. М.П.Вилянский, Н.В. Проценко, В.В. Голубев, Р.И. Енукашвили. Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы хирургии. Москва. Медицина. 1988 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

 

 

 

КАТЕЛЬНИЦКИЙКательницкий Иван Иванович- Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РостГМУ, Председатель Ростовского областного научного общества хирургов, председатель Ростовского Регионального отделения ассоциации флебологов России, Член правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов и член исполкома ассоциации флебологов России

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

Гузь Валерий Степанович, Заведующий отделением сосудистой хирургии клиники РостГМУ, Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

угловУглов Аркадий Иванович — Доктор медицинских наук, врач — сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории,главный внештатный кардиохирург РДМО на СКЖД

 

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

жолковскийЖолковский Александр Владимирович- Заведующий отделением сосудистой хирургии КБ№1

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

RiciКуринной Анатолий Владимирович,сердечно-сосудистый хирург, флеболог, к.м.н.

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

МасяРедактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

Варикозное расширение вен: тактика хирурга при оперативных вмешательствах

С непосредственным повреждением магистральных бедренных сосудов при проведении операций по поводу варикозной болезни мы столкнулись в 28 случаях, как было указано выше, в 24 из которых отмечено повреждение бедренных вен. Возраст больных был от 18 до 60 лет, составляя в среднем 43,7 года. В 27 случаях из 28 флебэктомия производилась в хирургических отделениях общего профиля и лишь в одном — в специализированном сосудистом отделении. Возникновение этого грозного осложнения отмечено не только при хирургическом лечении сложных случаев варикозной болезни, при наличии у больных выраженных расстройств венозного кровообращения в конечности, но и при начальных проявлениях заболевания: у 5 больных при варикозной болезни в стадии субкомпенсации, у 17 в стадии декомпенсации без трофических расстройств, у 2 в стадии декомпенсации с трофическими расстройствами и у 4 больных при рецидиве варикозного расширения подкожных вен.

По характеру повреждения сосудов в 8 случаях отмечено краевое ранение артерии или вены, в 8 — их полное пересечение, в 6 — раздавливание вены кровоостанавливающим зажимом, в 3 — резекция участка сосуда в пределах операционной раны и в 3 случаях — экстирпация сосуда зондом (у 2 больных артерии и у одного вены) на протяжении всего бедра.

Наибольшую сложность при повреждениях бедренных сосудов во время флебэктомии представляет остановка кровотечения. При этом, как правило, остановка венозного кровотечения оказывается более сложной и затруднительной, сопряжена с большей опасностью, чем остановка артериального кровотечения. Отсутствие пульсирующей струи и массивность кровотечения, возникающего при повреждении крупной вены, а также растерянность хирурга в подобной ситуации приводят к тому, что попытки остановки кровотечения вслепую наложением кровоостанавливающих зажимов, прошиванием сосуда вместе с окружающими тканями приводят к более серьезным повреждениям, подчас могущим стоить жизни больного.

При возникновении массивного кровотечения вследствие ятрогенного повреждения кровеносных сосудов, особенно магистральных вен, большую опасность представляет не столько само кровотечение, сколько то, что делается для его остановки. Любой хирург всегда должен быть готов к возможности возникновения во время оперативных вмешательств ятрогенного повреждения магистральных кровеносных сосудов и принятию срочных и эффективных мер по успешной борьбе с этим осложнением.

Ранение бедренных и подвздошных кровеносных сосудов является наиболее тяжелым осложнением оперативных вмешательств при варикозной болезни и ее рецидивах, поскольку нередко при этом оно становится причиной хронической артериальной и венозной недостаточности. По данным различных авторов, частота этих осложнений стоит на одном из первых мест среди других причин ятрогенных ранений сосудов. Если также учесть, что такие ранения, как правило, возникают у молодых трудоспособных больных и очень часто сопровождаются развитием тяжелой инвалидности, то важность проблемы предотвращения подобных осложнений становится очевидной. Наиболее драматической является ситуация, когда при хирургическом лечении варикозной болезни на зонде Бэбкока производят экстирпацию бедренной артерии на всем ее протяжении. С таким осложнением, описанным Ю. В. Новиковым (1969) и Н. М. Becker (1975), мы встретились дважды в клинической практике. В подобных сложных условиях правильно выбранная тактика, рациональная организация специализированной ангиохирургической помощи и упорная борьба за сохранение конечности обеспечивают желаемый успех. Тем не менее в одном случае из них поздний вызов сосудистого хирурга лишь на 2-е сутки после экстирпации артерии закончился высокой ампутацией бедра вследствие необратимой ишемии конечности.

Повреждения магистральных бедренных сосудов во время флебэктомии у больных с варикозной болезнью нижних конечностей и ее рецидивами были прежде всего связаны с различными техническими ошибками вследствие недостаточного опыта хирургов при выполнении таких операций, а также с их неправомерными действиями при возникшем кровотечении. Большое значение имеет выбор оптимального хирургического доступа к сосудам в зоне овальной ямки.

Наш опыт показывает, что далеко не всегда ятрогенная травма бедренных сосудов при флебэктомии заканчивается благоприятно. Нередко гораздо большую опасность влечет за собой не столько сам факт повреждения кровеносных сосудов во время флебэктомии, сколько те действия, которые совершаются затем хирургами при остановке возникшего кровотечения. Повреждения при этом сосудов на протяжении наложением кровоостанавливающих зажимов и прошиванием тканей вслепую приводят к необходимости производства в последующем сложной реконструктивной операции, которая не всегда оказывается эффективной. Так, при подобных действиях хирургов в 4 случаях, несмотря на произведенную впоследствии ангиохирургом повторную операцию — аутовенозную пластику бедренной вены с проведением в послеоперационном периоде антикоагулянтной терапии, все же развился тромбоз в зоне реконструкции с последующим формированием у больных посттромботической болезни.

В последние годы должного внимания заслуживает активная разработка вопросов временного протезирования сосудов в экстренной ангиохирургии. Имеются сообщения многих авторов об успешном применении этого метода при различных видах травмы кровеносных сосудов. Особенно большое значение придается способу временного протезирования сосудов при их ранениях как эффективному способу остановки кровотечения, предотвращающему развитие ишемии в пораженном органе в военно-полевых условиях и при проведении военных действий.

При ятрогенных повреждениях магистральных сосудов во время флебэктомии по поводу варикозной болезни мы также с успехом применили у 3 больных временное шунтирование силиконизированными трубками: у 2 больных при повреждениях бедренных артерий и у одного при резекции сегмента бедренной вены. Детально анализируя опыт применения временного протезирования кровеносных сосудов у 36 больных с изолированными и сочетанными повреждениями магистральных вен на различных этапах оказания больным специализированной помощи, мы пришли к заключению о целесообразности одновременного шунтирования артерии и вены при их сочетанном ранении. Устранение венозного компонента нарушений регионарного кровотока в органе способствует повышению эффективности метода и предотвращает тромбоз временного протеза [Проценко Н. В., 1985). Изолированное повреждение магистральных вен при отсроченном оказании пострадавшему специализированной помощи является показанием для временного протезирования одной вены. Считаем, что в связи с возможностью возникновения необходимости применения временного протезирования кровеносных сосудов у больных, оперируемых по поводу варикозной болезни и ее рецидивов, а также с эффективностью способа по предотвращению развития необратимых расстройств кровообращения в конечности, целесообразно обучение правильному выполнению методики широкого круга практических врачей, производящих флебэктомии.

На современном этапе развития плановой и экстренной ангиохирургии альтернативой хирургической тактики при ятрогенных повреждениях магистральных сосудов бедра во время операций по поводу варикозного расширения подкожных вен является ранняя восстановительная операция. Данные о характере оперативных вмешательств на бедренных артериях и венах у наблюдаемых нами больных представлены в табл. 27.

Из табл. 27 видно, что у 3 больных возникла необходимость лигирования поврежденных сосудов, обусловленная массивной кровопотерей и тяжестью состояния больного, у 8 больных наложен циркулярный, а у 5 боковой шов артерии и вены. Обращает на себя внимание большой удельный вес пластики сосудов, выполненной практически в половине случаев. Это еще раз свидетельствует о том, что остановка кровотечения

Таблица 27. Характер повторных операций при ятрогенных повреждениях магистральных бедренных сосудов во время флебэктомии

Варикозное расширение вен: тактика хирурга при оперативных вмешательствах

Варикозное расширение вен: тактика хирурга при оперативных вмешательствах

Рис. 31. Флебограмма левого бедра у больного через 30 дней после аутовенозной пластики бедренной вены, экстирпированной во время флебэктомии по поводу рецидива варикозной болезни.

Варикозное расширение вен: тактика хирурга при оперативных вмешательствах

Варикозное расширение вен: тактика хирурга при оперативных вмешательствах

подчас осуществлялась грубо и происходящее повреждение стенки сосуда на протяжении усложняло последующее выполнение восстановительной операции.

Необоснованными также являются попытки наложения общими хирургами сосудистого шва на поврежденные бедренные сосуды без наличия необходимого для того специального навыка, инструментария, шовного материала, с чем столкнулись в своей работе. Такие попытки неминуемо заканчиваются тромбозом, а больные в лучшем случае расплачиваются дополнительными оперативными вмешательствами, которых могло бы и не быть. Нужно помнить, что и эффективность повторных операций после уже предпринятых попыток сшивания сосудов оказывается ниже, чаще в таких случаях приходится прибегать к расширенным реконструкциям и различного рода пластике (рис. 31).

Все это и определяет частую потребность производства реконструкции бедренной вены при ее ранениях под паховой связкой. Вместе с тем результаты повторных операций в указанной зоне не всегда в полной мере могут удовлетворять оперирующего хирурга. Это обусловлено особенностями гемодинамики в бедренной вене под паховой связкой и значением полноценного здесь кровотока для судьбы конечности, а также отсутствием пластического материала, пригодного для прямого замещения этого важного венозного коллектора.

Таким образом, реконструкция бедренной вены при ранениях ее под паховой связкой во время флебэктомий является нерешенным вопросом ангиологии. Известны способы замещения дефекта бедренной вены под паховой связкой различными аутовенозными трансплантатами из большой подкожной вены ноги. Однако все они имеют существенные недостатки. Так, сегмент большой подкожной вены ноги, перемещенный в качестве трансплантата в дефект общей бедренной вены, значительно (в 3—4 раза) уступает ее диаметру. Возникающее после такой пластики турбулентное движение крови из-за несоответствия диаметров сосудов приводит к тромбозу в зоне реконструкции.

Предложенный А. П. Торгунаковым (1978) способ создания трансплантата за счет продольного рассечения сегмента большой подкожной вены ноги с последующим сшиванием краев поперечных разрезов позволяет получить трансплантат достаточного диаметра, но длиной всего лишь 1,0—1,5 см. В связи с тем, что длина такого трансплантата является недостаточной, автор рекомендует в подобных ситуациях создавать аутовенозный трансплантат посредством сшивания нескольких таких колец, при этом поперечные края перед сшиванием смещают относительно другого. Отрицательной стороной способа является большая продолжительность операции, наличие значительного количества сосудистых швов, что приводит к развитию рубцового процесса в зоне аутовенозной пластики и как следствие к тромбозу трансплантата.

А. Н. Веденский (1978) предложил формирование аутовенозного трансплантата путем продольного рассечения сегментов подкожной вены с последующим сшиванием их по длине. Недостаток способа заключается в длительности оперативного вмешательства, наличии нескольких продольных швов, возникновении в области анастомозов трансплантата и вены стыков трех линий сосудистого шва. Все это приводит к деформации зон анастомозов и способствует тромбообразованию. В 1979 г. А. Н. Веденским были разработаны варианты замещения дефекта вен большого диаметра удвоенным венозным аутотрансплантатом из большой подкожной вены ноги без продольного рассечения и соединения этих трансплантатов. Все эти варианты не обеспечивают полного соответствия диаметров сшиваемых сосудов. Возникающий

Варикозное расширение вен: тактика хирурга при оперативных вмешательствах

Варикозное расширение вен: тактика хирурга при оперативных вмешательствах

Рис. 32. Схема замещения дефекта бедренной вены под паховой связкой сегментом поверхностной бедренной вены в зоне реконструкции турбулентный ток крови приводит к раннему тромбозу. Увеличению турбулентности кровотока способствуют также наличие нескольких сосудистых швов и разделение потока венозной крови на части в области трансплантатов. Кроме того, при варикозном расширении подкожных вен пластика трансплантатом из большой подкожной вены ноги нежелательна в связи с поражением ее патологическим процессом. Возможно, однако, укрепление трансплантата лавсановой спиралью.

Описанный А. Н. Веденским (1979) вариант замещения дефекта проксимального отдела бедренной вены перемещением сегмента большой подкожной вены ноги в практике при операциях по поводу варикозной болезни может быть использован редко, так как в подавляющем большинстве случаев при ранении бедренной вены под паховой связкой в область травматического повреждения попадает и зона устья большой подкожной вены ноги. Кроме того, эта вена чаще всего значительно уступает по своему диаметру общей бедренной вене, что в еще большей степени усугубляется выраженной наклонностью подкожной вены к ангиоспазму. Все это также неизбежно способствует возникновению тромбоза в зоне реконструкции.

Предложенный нами способ замещения дефекта бедренной вены под паховой связкой сегментом поверхностной бедренной вены обеспечивает практически полное соответствие диаметров вены и трансплантата (рис. 32). Однако эта методика предполагает дополнительную операционную травму и расширение объема оперативного вмешательства. Кроме того, как и при всех описанных выше способах, трансплантат после его получения оказывается полностью лишенным кровоснабжения и иннервации. Полное разобщение сосудисто-нервных связей аутовены с тканями сосудистого ложа может быть причиной дистрофических и рубцовых изменений в ее стенке вследствие медленного прорастания сосудов и нервов. Необходимость дополнительной мобилизации бедренной вены и наложение двух сосудистых швов при аутовенозной пластике приводит к удлинению оперативного вмешательства.

Для коррекции недостатков указанных выше способов аутовенозной пластики при ранениях бедренной вены под паховой связкой нами разработана методика замещения ее сегментом поверхностной бедренной вены без полного пересечения трансплантата (рис. 33). С этой целью после оценки величины дефекта в общей бедренной вене в зоне ранения ее под паховой связкой производят выделение поверхностной бедренной вены с последующим ее пересечением на расстоянии, равном расстоянию от этого устья до верхнего края поврежденного сосуда. Общую бедренную вену над устьем глубокой вены бедра отсекают и перевязывают.

В связи с тем, что приблизительно в 90% случаев в поверхностной бедренной вене ниже зоны впадения глубокой вены бедра встречается венозный клапан, последний после «выворачивания» сосуда иссекают. Этот этап является очень важным, поскольку неудаленный клапан может стать препятствием венозному кровотоку. После этого проксимальный отдел пересеченной поверхностной бедренной вены перемещают в проксимальном направлении и вшивают в общую бедренную или наружную подвздошную вену выше зоны повреждения сосуда по типу конец в конец. Дистальный отдел пересеченной поверхностной бедренной вены перевязывают или вшивают в ствол глубокой вены бедра по типу конец в бок.

Соответствие диаметров сопоставляемых вен исключает возможность турбулентного тока крови и тем самым предупреждает тромбоз в зоне реконструкции. Необходимость наложения при пластике вены всего одного сосудистого шва сокращает продолжительность этого этапа операции. Пересечение же поверхностной бедренной вены только на одном уровне приводит к сохранению иннервации и кровоснабжения в перемещаемой вене за счет сосудов и нервов наружной оболочки. Это предупреждает развитие дегенеративно-дистрофических изменений в венозной стенке, обеспечивая ее жизнеспособность.

Отток венозной крови в наружную подвздошную вену от дистальных отделов конечности происходит по глубокой вене бедра. Обширная сеть анастомозов между межмышечными ветвями глубокой и поверхностной бедренных вен обеспечивает адекватный переток венозной крови между этими бассейнами. В ряде случаев, если тому позволяет состояние больного и операция может быть расширена, рациональным является создание анастомоза по типу конец в бок между отсеченным дистальным концом поверхностной бедренной вены и стволом глубокой вены бедра. Выполнение этого этапа в еще большей степени способствует улучшению условий кровотока в венах конечности, что в совокупности уменьшает возможность развития тромбоза в зоне реконструкции.

Изучение исходов лечения повреждений бедренных артерий и вен во время оперативных вмешательств по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей и его рецидивов показало, что в 20 случаях получен хороший исход с восстановлением в органе полноценного магистрального кровотока. У 4 больных после реконструктивных операций развился тромбоз. У них, как и у 3 больных, которым, как указано выше, была произведена перевязка бедренных вен, сформировалась хроническая венозная недостаточность. У одного молодого больного пришлось прибегнуть к ампутации конечности на уровне верхней трети бедра.

Наш опыт показывает, что рациональная организация специализированной ангиохирургической помощи и правильная тактика хирургов при возникновении осложнений во время хирургического лечения варикозной болезни и ее рецидивов обеспечивают надежный успех и предотвращают развитие нежелательных исходов.

В.МС. 29.02.2016г.

ОПТ.МС. 29.02.2016г.

Яндекс.Метрика