ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ: ПРИЧИНЫ И ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ РАСШИРЕНИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН

Ag2ibqrPqHkРецидив варикозной болезни. М.П.Вилянский, Н.В. Проценко, В.В. Голубев, Р.И. Енукашвили. Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы хирургии. Москва. Медицина. 1988 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

 

 

 

КАТЕЛЬНИЦКИЙКательницкий Иван Иванович- Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РостГМУ, Председатель Ростовского областного научного общества хирургов, председатель Ростовского Регионального отделения ассоциации флебологов России, Член правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов и член исполкома ассоциации флебологов России

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

Гузь Валерий Степанович, Заведующий отделением сосудистой хирургии клиники РостГМУ, Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

угловУглов Аркадий Иванович — Доктор медицинских наук, врач — сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории,главный внештатный кардиохирург РДМО на СКЖД

 

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

жолковскийЖолковский Александр Владимирович- Заведующий отделением сосудистой хирургии КБ№1

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

RiciКуринной Анатолий Владимирович,сердечно-сосудистый хирург, флеболог, к.м.н.

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

МасяРедактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ: ПРИЧИНЫ И ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ РАСШИРЕНИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН

Варикозная болезнь является наиболее частым заболеванием сосудов нижних конечностей. Частота варикозной болезни среди населения, по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется от 9,3 до 25%, в среднем составляя 14,7%.  В общей структуре заболеваемости варикозная болезнь составляет около 5%, а среди поражений периферических сосудов — от 10 до 40%. Учитывая выраженную распространенность заболевания среди взрослого населения, а также высокую степень нетрудоспособности и даже инвалидизации, достигающих от 10 до 48% среди больных молодого трудоспособного возраста, лечение варикозной болезни является социальной задачей.

Современное лечение первичного варикозного расширения вен нижних конечностей базируется на патогенетических представлениях о возникновении и развитии заболевания. В течении варикозной болезни развивающиеся дистрофические и склеротические процессы в стенке венозных сосудов приводят к постепенному прогрессирующему расширению и удлинению различных отделов венозной системы ноги. Вертикальное положение больного, ходьба, физические нагрузки и др. предъявляют повышенные требования к венам нижних конечностей и таза. При наличии предпосылок к развитию заболевания и их реализации, происходящие удлинение, расширение и извитость венозных сосудов становятся причиной замедленного кровотока в нижних конечностях, депонирования в органе и выключения из циркуляции значительной части крови. По мере затруднения и извращения кровотока происходит нарушение процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена, приводящих к трофическим нарушениям и некрозу тканей.

Среди этиологических факторов развития варикозной болезни отмечают роль наследственной предрасположенности, гормонально-эндокринных факторов [Загота К., 1965] и особенно беременности, а также различных физиологических и патологических состояний, ведущих к повышению внутрибрюшного давления: хронические запоры, заболевания легких, тяжелый физический труд, длительная статическая нагрузка и др. В связи с тем, что болезнь не наблюдается у животных, считается, что она является результатом прямохождения [Arnoldi С., 1961].

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ: ПРИЧИНЫ И ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ РАСШИРЕНИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ: ПРИЧИНЫ И ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ РАСШИРЕНИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН

В настоящее время установлено, что варикозная болезнь не ограничивается поражением только подкожных и коммуникантных вен. Работами И. А. Костромова (1953), С. И. Юпатова и соавт. (1975), G. Bauer (1960) была доказана возможность развития варикозного расширения внутримышечных и глубоких магистральных венозных сосудов при непораженности подкожных вен. В последние годы все больше внимания уделяется относительной несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен вследствие их эктазии как причины возникновения варикозной болезни.

Возникновение варикозной болезни можно представить, как результат несоответствия воздействия венозного давления на стенки сосуда и их противодействия этому давлению. При врожденной или приобретенной слабости мышечно-эластических структур венозной стенки и клапанного аппарата механические свойства вен перестают соответствовать гемодинамическим нагрузкам. В результате возникают расширение, удлинение, а затем и извитость отдельных сосудов. Эктазия и клапанная недостаточность глубоких магистральных вен приводят к эктазии коммуникантов, рефлюксу по ним в подкожные вены с последующим расширением и варикозом подкожных вен [Полуэктов Л. В. и др., 1983]. Присоединяющаяся несостоятельность клапанов магистральных подкожных вен становится причиной возникновения в пораженной конечности патологического круга венозного кровообращения: из подкожных вен голени кровь поступает в глубокие вены, поднимается вверх до устий подкожных вен, где часть ее вновь попадает обратно в подкожные магистрали и вследствие несостоятельности клапанного аппарата сбрасывается вниз [Даудярис И. П., 1984]. Все это в еще большей степени усугубляет расстройства венозного кровообращения в нижней конечности, приводя к его декомпенсации, способствует депонированию крови в органе и нарушениям тканевой микроциркуляции, оказывает влияние на общую гемодинамику.

Наибольшее распространение получило выделение двух форм варикозной болезни, при которых заболевание развивается нисходящим или восходящим путем [Савельев В. С. и др., 1972, 1983]. Варикозная болезнь с преобладанием высокого вено-венозного сброса развивается в результате рефлюкса крови в поверхностную венозную систему через сафено-бедренный анастомоз или через несостоятельные коммуникантные вены, соединяющие большую подкожную и бедренную вену (средняя и нижняя треть бедра). Варикозная болезнь с низким веновенозным сбросом возникает в результате рефлюкса крови из глубокой венозной системы в поверхностную на уровне голени через несостоятельные коммуниканты (главным образом нижняя треть голени) и устье малой подкожной вены. Три формы первичного расширения магистральных венозных стволов — поверхностную, глубокую и смешанную выделяют Г. Г. Сычев (1971), Г. Д. Мыш и соавт. (1973) и др. По мнению В. Я. Васюткова (1978), существуют следующие варианты поражения венозной системы нижних конечностей при варикозной болезни: 1) варикозное расширение только поверхностных вен; 2) варикозное расширение поверхностных вен с клапанной недостаточностью коммуникантных вен; 3) варикозное расширение поверхностных, коммуникантных и глубоких вен. Вместе с тем в клинической картине нередки случаи изолированного варикозного расширения глубоких вен, в связи с чем С. И. Юпатов (1975) предлагает выделить еще один вариант, характеризующийся изолированной недостаточностью глубоких и коммуникантных вен. Такого же взгляда придерживаются А. Н. Веденский (1979, 1985), Л. В. Полуэктов и соавт. (1983) и др.

Принимая за основу нарушение или сохранение функции мышечно-венозной помпы голени, Ю. Т. Цуканов (1979, 1983) считает целесообразным выделение преимущественного поражения глубоких и поверхностых вен. При дилатации глубоких вен процесс в них может быть сегментарным, распространенным и тотальным. Поражение глубоких вен варикозной болезнью в значительной степени усугубляется присоединяющейся недостаточностью коммуникантных вен. По мере варикозного расширения глубоких и коммуникантных вен ведущим в патогенетическом отношении проявлением заболевания является прогрессирующая клапанная недостаточность.

Основные принципы современного хирургического лечения первичного варикозного расширения вен нижних конечностей были определены еще в 1910 г. на X съезде российских хирургов. Было обращено внимание, что тщательно и радикально выполненная операция устраняет возможность развития рецидива заболевания. В настоящее время при операциях по поводу варикозной болезни общепризнанным является выполнение следующих правил: 1) удаление всего ствола большой подкожной вены ноги с перевязкой всех притоков в области устья (и его культи), у места впадения в бедренную вену; 2) удаление на всем протяжении малой подкожной вены ноги при варикозном поражении ее ствола; 3) целенаправленная перевязка всех недостаточных коммуникантных вен; 4) удаление всех расширенных варикозно-измененных притоков.

В последние годы в нашей стране интенсивно развивается специализированная помощь больным с патологией венозной системы, большое внимание уделяется повышению эффективности и качества оказания лечебной и профилактической помощи. В практическое здравоохранение внедрены современные методики обследования больных с заболеваниями вен конечностей (рентгеноконтрастная и изотопная флебография, флебоманометрия, реография, полярография, двухмерная эхография, тепловидение, исследование тканевого кровотока и др.). Изучены многие стороны патогенеза поражений поверхностных и глубоких вен, в клиническую практику с хорошими результатами внедряются новые патогенетически обоснованные оперативные вмешательства на различных отделах венозной системы и клапанном аппарате.

Хирургия варикозной болезни в большинстве случаев не представляет собой больших технических или тактических трудностей. Вместе с тем необходимо помнить, что за кажущейся простотой кроется весьма ответственное оперативное вмешательство, от которого зависит не только «качество жизни» больных, но подчас и их дальнейшая судьба.

Вопросы диагностики и лечения варикозной болезни широко обсуждались на международных съездах флебологов в Шамбери (Франция, 1960), Амстердаме (1970); на всемирных ангиологических конгрессах в Праге (1961), Афинах (1964, 1980). Актуальные проблемы этиологии и патогенеза заболевания рассматривались также и на I Всероссийской конференции по флебологии (Саратов, 1966); на симпозиумах и всесоюзных конференциях по флебологии (Москва, 1968, 1973, 1977, 1985); на V Всероссийском съезде хирургов (Свердловск, 1978); на XIX пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов (Ярославль, 1983). Вышли в свет фундаментальные монографические исследования Д. Г. Мамамтавришвили (1964), Р. П. Аскерханова (1969), В. С. Савельева и соавт. (1972), К. А. Цыбырнэ и соавт. (1972), А. А. Клемента и соавт. (1976), Э. П. Думпе и соавт. (1982), А. Н. Веденского (1983) и др., в которых весьма детально освещены вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения варикозной болезни.

В настоящее время благодаря внедрению в практику высокоинформативных диагностических тестов, изучению многих сторон патогенеза варикозной болезни, внедрению патогенетических принципов лечения заболевания получены хорошие результаты при лечении данного контингента больных. Наряду со значительными успехами, достигнутыми в раннем выявлении и рациональном лечении варикозной болезни, сохраняется высокий уровень рецидивов после оперативных вмешательств, которые составляют в обще- хиругических стационарах от 31,3 до 75%, а в специализированных сосудистых отделениях от 4,3 до 9,8% из числа ранее оперированных больных. Отмечается неуклонный рост числа больных с рецидивом проявлений варикозной болезни, число которых увеличивается пропорционально возрастанию количества операций на подкожных венах [Сердюк А. И., 1979].

Операции при первичном варикозном расширении вен нижних конечностей производят практически во всех хирургических отделениях общего профиля. Результаты таких операций еще далеко не всегда в полной мере могут удовлетворять как больных, так и хирургов. К сожалению, в процессе обследования больных, во время операции по поводу варикозной болезни и последующего наблюдения за больными нередко допускаются различные диагностические, технические и тактические ошибки, исход которых — огромное число больных с ограниченной или резко нарушенной трудоспособностью, рецидивом заболевания, трофическими язвами и др..

Данные о частоте и времени возникновения рецидива варикозного расширения подкожных вен противоречивы и представлены в чрезвычайно широких пределах. Частота достигает в ряде случаев 60—80%, а время возникновения рецидива составляет от месяца до нескольких лет после оперативного вмешательства. Появляются даже высказывания об отсутствии на сегодняшний день «безрецидивного» способа лечения варикозной болезни. Все это убедительно говорит о том, что проблема эффективного лечения варикозной болезни еще далека от своего окончательного решения.

Разноречивые сведения о частоте и времени возврата варикозной болезни обусловлены прежде всего отсутствием единого взгляда на понятие «рецидива» заболевания [Савельев В. С. и др., 1972]. Например, Р. П. Аскерханов (1969) различает истинные и ложные редицивы заболевания, подразумевая под истинными рецидивами восстановление проходимости варикозных вен после склерозирующего лечения или наложения чрескожных лигатур, а под ложными рецидивами — появление новых варикозно-измененных подкожных вен или более отчетливое выявление патологического процесса в ни£, не замеченного во время предыдущей операции.

Под истинным рецидивом заболевания В. С. Мжельский и соавт. (1961) понимают возобновление варикозного расширения вен в результате дефектов операции; под ложным рецидивом — варикозное расширение поверхностных вен, возникшее в отдаленных от оперативного вмешательства участках конечности. В противоположность этому F. Ghilardi и соавт. (1968) считают варикозное расширение поверхностных вен, развившееся повторно после нерадикальной операции, ложным рецидивом. С точки зрения В. С. Савельева и соавт. (1972), истинный рецидив заболевания наблюдается лишь тогда, когда наступает повторное расширение тех подкожных вен, которые уже были объектом оперативного вмешательства. Все остальные случаи повторного расширения подкожных вен после проведения тех или иных лечебных мероприятий надо считать ложными рецидивами. Помимо понятия истинного и ложного рецидивов, Р. С. Колесникова (1977) выделяет в отдельную группу прогрессирование хронической венозной недостаточности, связанное с теми морфологическими и функциональными изменениями, которые остались после хирургического лечения.

В предложенной А. И. Сердюком (1979) классификации рецидивов варикозной болезни рассматриваются рецидивы в зависимости: 1) от зоны их появления; 2) какая система поверхностных вен поражается; 3) от стадии заболевания; 4) от причин, ее вызвавших; 5) от уровня вено-венозных сбросов. На наш взгляд, данная классификация рецидива первичного варикозного расширения вен является чрезмерно громоздкой и содержит главным образом данные, характеризующие не столько рецидив заболевания, сколько первичное его проявление. Свои представления о причинах рецидива варикозной болезни И. И. Затевахин и А. Н. Веденский (1983) базируют в основном на обнаруженной ими у 80,3% больных клапанной недостаточности глубоких вен.

В работах, посвященных рецидивам расширения подкожных вен нижних конечностей при варикозной болезни, большое внимание уделяется причинам, повлекшим за собой возврат заболевания. В литературе высказываются различные суждения по этому вопросу. Например, В. С. Савельев и соавт. (1972) разделяют причины на две группы: 1) рецидивы варикозного расширения вен, связанные с дефектами лечения, в том числе рецидив в результате недостаточного устранения патологического сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную, и рецидив в результате нерадикального удаления варикозно расширенных вен; 2) рецидивы варикозного расширения вен при радикально проведенном комбинированном лечении, обусловленные прогрессирующим характером заболевания.

По мнению А. И. Сердюка (1979), причинами, вызывающими рецидивы варикозной болезни, являются: 1) неполное предоперационное обследование больных, повлекшее ы собой недостаточный объем оперативного вмешательства; 2) технические ошибки при выполнении операции; 3) применение косметических операций из небольших доступов и лигатурных методов; электрокоагуляция только крупных стволов, склеротерапия; 4) дальнейшее прогрессирование варикозного процесса. F. Marastom и гоавт. (1980) различают три основных причинно обусловленных типа рицидивов варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей: 1) высокие рецидивы, причиной которых является недостаточно радикальная обработка места впадения большой подкожной вены ноги в бедренную; 2) рецидивы на среднем уровне, обусловленные оставлением перфорантной вены Гунтера (и нижней трети бедра); 3) низкие рецидивы вследствие неликвидированной недостаточности перфорантных вен группы Коккетта.

Причины, вызывающие сохранение заболевания или повторное возникновение его проявлений, по данным Л. В. Полуэктова и Ю. Т. Цуканова (1983, 1985), могут быть сведены к трем основным группам: 1) неправильная тактика и техника хирургического лечения; 2) дальнейшее прогрессирующее течение болезни; 3) наличие трудно устранимых пороков вен. При этом особое внимание уделяют нерадикальности предшествующего оперативного вмешательства.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что расширение поверхностных вен — это не самостоятельная болезнь, а симптом, указывающий на расстройство гемодинамики в системе глубоких и перфорантных вен [Галстян С. М., 1975]. Ряд авторов подчеркивают роль пускового механизма флебэктазии и недостаточности клапанов глубоких вен в патогенезе варикозной болезни, а также связанной с ней дисфункции мышечно-венозной «помпы». Этим объясняется и тот факт, что рецидив варикозного расширения вен вследствие дальнейшего прогрессирования заболевания может наступить и при отсутствии погрешности в оперативной технике. Но если таковые имеются, то они способствуют более раннему возврату заболевания.

В.МС. 29.02.2016г.

ОПТ.МС. 29.02.2016г.

Яндекс.Метрика