ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ. ФОРМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕЦИДИВОВ

Ag2ibqrPqHkРецидив варикозной болезни. М.П.Вилянский, Н.В. Проценко, В.В. Голубев, Р.И. Енукашвили. Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы хирургии. Москва. Медицина. 1988 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

 

 

 

КАТЕЛЬНИЦКИЙКательницкий Иван Иванович- Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РостГМУ, Председатель Ростовского областного научного общества хирургов, председатель Ростовского Регионального отделения ассоциации флебологов России, Член правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов и член исполкома ассоциации флебологов России

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

Гузь Валерий Степанович, Заведующий отделением сосудистой хирургии клиники РостГМУ, Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

угловУглов Аркадий Иванович — Доктор медицинских наук, врач — сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории,главный внештатный кардиохирург РДМО на СКЖД

 

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

жолковскийЖолковский Александр Владимирович- Заведующий отделением сосудистой хирургии КБ№1

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

RiciКуринной Анатолий Владимирович,сердечно-сосудистый хирург, флеболог, к.м.н.

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

МасяРедактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ. ФОРМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕЦИДИВОВ

В период с 1970 по 1985 г. в Ярославском межобластном центре сосудистой хирургии по поводу варикозной болезни лечились 5272 больных, у 4655 (88,3%) из которых были произведены различные оперативные вмешательства. По стадиям и осложнениям заболевания больные распределились следующим образом: стадия компенсации и декомпенсации без трофических нарушений была у 2564 больных; стадия декомпенсации с трофическими расстройствами и язвами у 1583; острый тромбофлебит подкожных вен на фоне варикозной болезни отмечен у 676 больных. Из 5272 больных с варикозной болезнью рецидив проявлений заболевания наблюдался у 315 больных, что составило 5,9%. Повторные оперативные вмешательства по поводу рецидива варикозного расширения подкожных вен были выполнены у 276 из 315 больных, т. е. у 87,62%. Общие сведения о распределении больных по полу и возрасту представлены в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что 280 из 315 больных (88,88%) были в возрасте от 20 до 60 лет, т. е. они находились в активном, трудоспособном возрасте. Заболевание в

Таблица 1. Данные о поле и возрасте больных с рецидивом варикозного расширения подкожных вен

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ. ФОРМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕЦИДИВОВ

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ. ФОРМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕЦИДИВОВ

2 раза чаще встречалось у женщин с примерно одинаковым поражением правой и левой ноги. Двустороннее проявление рецидива варикозной болезни было отмечено всего лишь в 5,71% случаев.

Изучение анамнестических данных показало, что у 215 больных ранее было произведено 373 оперативных вмешательства на подкожных венах. У 253 больных произведена однократная флебэктомия. Особенно малоутешительные данные получены в группе из 48 больных, которые были оперированы 2—3 раза и более. Отдельную группу представили 14 больных, 9 из которых до поступления в сосудистое отделение был проведен один курс склерозирующей терапии, 2 больным — два курса и 3 больным три курса и более. Лишь 46 из 315 больных с рецидивами первичного варикозного расширения вен в прошлом лечились в отделении хирургии кровеносных сосудов, что составило 14,60% от их числа и 1,06% от общего числа больных с варикозной болезнью. В подавляющем большинстве случаев больные ранее были оперированы в общехирургических отделениях районных, городских и областных больниц.

Представляет большой практический интерес обобщение данных о давности возникновения заболевания и сроках появления его рецидивов. Зависимость степени нарушения венозного кровообращения в конечности от данности возникновения варикозной болезни у больных с рецидивом ее проявлений представлена в табл. 2.

Таблица 2. Данные о зависимости степени нарушения венозного кровообращения в конечности от давности варикозной болезни у больных с рецидивом заболевания

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ. ФОРМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕЦИДИВОВ

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ. ФОРМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕЦИДИВОВ

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ. ФОРМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕЦИДИВОВ

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ. ФОРМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕЦИДИВОВ

 

 

 

 

 

 

 

 

Из табл. 2 видно, что у подавляющего большинства — у 265 больных, что составило 84,13%, была декомпенсация венозного кровообращения в конечности, причем у 40,95% больных с выраженными трофическими расстройствами и у 12,0% с явлениями острого тромбофлебита. Обращает на себя внимание также преобладание давности заболевания свыше 5 лет. Изучение сроков проявления рецидива заболевания и сопоставление их с клиническими проявлениями варикозной болезни убеждают нас в преобладании при рецидивах варикозного расширения подкожных вен глубоких расстройств венозного кровообращения в конечности по сравнению с первичным процессом. Данные о зависимости клинических признаков заболевания от давности рецидива варикозной болезни представлены в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что наиболее частым сроком возврата проявлений заболевания было время от 1 года до 3 лет после предыдущего оперативного вмешательства. На этот срок приходится почти 70% всех случаев рецидива варикозной болезни. В период до 1 года и свыше 3 лет частота возникновения рецидивов заболевания практически идентична, но особенно настораживает высокая частота возврата заболевания (в 16% случаев!) в первые 6 мес после операции. Несомненно, что только технически и тактически неправильно выполненное оперативное вмешательство может быть причиной столь быстрого появления рецидива заболевания.

Среди клинических проявлений рецидива варикозной болезни обращает на себя внимание высокая частота и выраженность как субъективных, так и объективных проявлений заболевания. Так, боли и чувство тяжести в конечности отмечены у 90,16% больных. Их отличительной особенностью явилась нетипичная локализация с довольно частым преобладанием болевого синдрома в задних и верхненаружных отделах бедра и голени.

Высокой оказалась достоверность и очень тягостного для больных симптома — ночных судорожных сокращений икроножных мышц, наблюдающегося у 72% больных. У 1 /3 больных обнаружены зябкость конечности и чувство онемения пальцев стопы, не являющиеся характерными для проявлений первичного заболевания. Стойкие расстройства венозного кровообращения в конечности, становящиеся причиной трофических нарушений в пораженном органе, начинают влиять и на артериальный компонент регионарного кровотока, ухудшая и кровоснабжение конечности. Из других субъективных проявлений заболевания обращает внимание наличие у 19,05% больных чувства зуда, а также следов расчесов кожи на бедре и голени у 20% больных. При декомпенсированных формах расстройств венозного кровообращения иммунная перестройка организма и аллергизация становятся одним из ведущих патогенетических механизмов поддержания трофических нарушений в пораженном органе и трофических язв.

По локализации наиболее частым проявлением рецидива варикозной болезни было расширение подкожных вен в бассейне большой подкожной вены ноги (82,86%). Дилатация малой подкожной вены ноги отмечена у 3,5% больных, а поражение в бассейне обеих подкожных вен у 13,7%. Из других объективных проявлений заболевания высокой оказалась частота отека конечности, отмеченного у 64,13% больных. При этом обращает на себя внимание именно наличие «высоких» отеков, локализующихся в проксимальном отделе голени и на бедре. Выраженные трофические нарушения в виде гиперпигментации кожи, склероза кожи и подкожной жировой клетчатки, наличия трофических язв отмечены у 40,95% больных. В 12,06% случаев клиническое течение проявлений рецидива варикозного расширения подкожных вен осложнилось явлениями тромбофлебита.

На основании изучения причин и предпосылок возникновения рецидивов расширения подкожных вен при варикозной болезни у 315 больных нами разработана классификация рецидивов заболевания, в основу которой положен этиологический фактор возврата болезни (схема 1).

Разделяя мнение В. С. Савельева и соавт. (1972) об истинных и ложных рецидивах заболевания, считаем, что повторное появление расширенных и варикозно- измененных подкожных вен в зоне ранее предпринятой хирургической коррекции болезни необходимо рассматривать как истинный возврат заболевания. Об истинном характере рецидива варикозного расширения подкожных вен свидетельствует наличие у больных старых послеоперационных рубцов в бассейне вновь появившихся варикозных узлов. Ложный рецидив варикозного расширения подкожных вен должен возникать вне зоны предыдущего оперативного вмешательства. Деление в известной степени является условным. В ряде случаев, особенно при неоднократно произведенных ранее операциях на под-
кожных венах, грань между истинным и ложным рецидивом заболевания провести трудно. Тем не менее наш опыт позволяет говорить о значительном количественном преобладании истинных рецидивов над ложными.

Изучение этиологических факторов возникновения рецидивов расширения подкожных вен при варикозной болезни показало, что основной предпосылкой развития истинных рецидивов являются технические или тактические ошибки флебэктомии, а ложных рецидивов — дальнейшее развитие заболевания.

Несомненно, что между дальнейшим развитием варикозной болезни и ошибками, допускаемыми при флебэктомии, существует динамическая связь: неправильно выполненное оперативное вмешательство, в частности оставление неперевязанными несостоятельных коммуникантов, безусловно, способствует переходу венозной гипертензии из глубоких вен в поверхностные или наоборот, т. е. является толчком дальнейшего распространения варикозной болезни. С другой стороны, прогрессирующая клапанная недостаточность глубоких и коммуникантных вен может стать причиной рефлюкса крови из глубокой венозной системы в поверхностную через несостоятельные коммуниканты у больных, ранее уже оперированных по поводу варикозной болезни, когда у них первично клинически преобладало поражение подкожной венозной системы. В аналогичных ситуациях дальнейшее развитие заболевания провоцирует появление его рецидива в зоне предшествующей операции, т. е. рецидив может быть истинным. Таким оразом, можно говорить о перекрестном влиянии этиологических факторов на развитие истинных и ложных рецидивов проявлений варикозной болезни.

Детальный анализ предпосылок истинных рецидивов варикозной болезни позволяет не только предотвратить их, но также и обратить внимание на наиболее слабые стороны флебэктомии и оттенить основные моменты этой операции.

Дальнейшее развитие варикозной болезни, как и причины ее рецидива вытекают из самой сущности возникновения заболевания. Но все же основным фактором, определяющим переход болезни на качественно новый уровень, является нарастание клапанной недостаточности. Другой особенностью является «запаздывание» варикоза в системе малой подкожной вены ноги, обусловленное расположением ее в фасциальном канале Пирогова, сдерживающем и маскирующем эктазию вены.

При выполнении общепринятых рутинных операций на поверхностных венах, не предполагающих вмешательство на клапанной аппарате и глубоких магистральных венах конечности, более целесообразно говорить не столько о рецидиве заболевания, сколько о рецидиве варикозного расширения подкожных вен. Вместе с тем, рассматривая проблему более широко, в том числе и появление симптомов заболевания после коррекции клапанной недостаточности глубоких вен, а также вследствие принятости термина в отечественной и зарубежной литературе, мы считаем возможным говорить о рецидиве варикозной болезни. Применение этого названия представляется нам также целесообразным, так как в аналогичных ситуациях у больных имеется не только расширение подкожных вен, но одновременно отмечаются возобновление клинических проявлений заболевания, анатомических изменений в глубокой венозной системе, ухудшение венозной гемодинамики в пораженной конечности, характерные нарушения микроциркуляции, тканевого обмена и др. Поэтому и в названии работы, и в последующем изложении материала мы не считаем противоречащими, конкурирующими или взаимоисключающими выражения «рецидив расширения подкожных вен при варикозной болезни» и «рецидив варикозной болезни». Скорее первое понятие по своему содержанию является составной частью второго.

В.МС. 29.02.2016г.

ОПТ.МС. 29.02.2016г.

Яндекс.Метрика