РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Ag2ibqrPqHkРецидив варикозной болезни. М.П.Вилянский, Н.В. Проценко, В.В. Голубев, Р.И. Енукашвили. Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы хирургии. Москва. Медицина. 1988 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

 

 

 

КАТЕЛЬНИЦКИЙКательницкий Иван Иванович- Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РостГМУ, Председатель Ростовского областного научного общества хирургов, председатель Ростовского Регионального отделения ассоциации флебологов России, Член правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов и член исполкома ассоциации флебологов России

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

Гузь Валерий Степанович, Заведующий отделением сосудистой хирургии клиники РостГМУ, Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

угловУглов Аркадий Иванович — Доктор медицинских наук, врач — сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории,главный внештатный кардиохирург РДМО на СКЖД

 

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

жолковскийЖолковский Александр Владимирович- Заведующий отделением сосудистой хирургии КБ№1

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

RiciКуринной Анатолий Владимирович,сердечно-сосудистый хирург, флеболог, к.м.н.

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

МасяРедактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Широкое выполнение в последние годы оперативных вмешательств при варикозной болезни в лечебных учреждениях общего профиля, массовый характер хирургии подкожных вен сопровождается возрастанием числа больных с неудовлетворительными исходами лечения. Послеоперационные рецидивы, по данным ряда авторов, возникают у 15—75% больных и даже чаще. В большинстве случаев появление рецидива отмечается в первые 2—3 года после флебэктомии, хотя есть сообщения о его проявлениях уже в ближайшие месяцы. Значительно более обнадеживающие результаты получены при лечении варикозного расширения вен в специализированных сосудистых центрах, где рецидив варикозной болезни регистрируется значительно реже, у 1,4—15% больных, и в более поздние сроки после оперативного вмешательства.

Все это убедительно свидетельствует о том, что проблема эффективного лечения варикозной болезни еще далека от своего окончательного решения. Последовательное улучшение качества лечения больных с заболеваниями кровеносных сосудов уже зависит не столько от дальнейшего совершенствования диагностических приемов и техники оперативных вмешательств, сколько от развития организационных принципов обеспечения специализированной помощи в различных звеньях медицинской службы, организации системных мероприятий по раннему активному выявлению начальных проявлений сосудистых поражений и последующей диспансеризации больных. Назрела реальная потребность в определении рациональных основ структуры флебологической помощи, принципов лечения варикозной болезни, ее различных форм клинических проявлений, как и рецидивов заболевания, а также возможных нежелательных осложнений оперативного вмешательства.

Обеспечение рационального лечения широким слоям населения при заболеваниях вен конечностей главный хирург Министерства здравоохранения РСФСР академик АМН СССР профессор В. С. Савельев (1978) определил, как первоочередную задачу сосудистых отделений, поскольку именно данный контингент больных дает высокую степень нетрудоспособности и инвалидности. В соответствии с решениями партии и правительства об улучшении качества подготовки врачей, повышении уровня их профессионального мастерства, охвата диспансерным наблюдением широких слоев населения вопросы рациональной организации различных звеньев специализированной службы и максимального приближения ее к широким слоям не только городского, но и сельского населения приобретают ведущее значение в дальнейшем совершенствовании советского здравоохранения. Этому также будет способствовать повышение качества первичной подготовки общих хирургов и их систематического последипломного обучения, широкая публикация имеющихся недостатков методов лечения и оперативных вмешательств, а также допускаемых врачебных ошибок.

Тем не менее в доступной нам литературе мы не нашли обобщающих исследований, в которых были бы систематизированы врачебные ошибки, допускаемые при лечении больных с варикозной болезнью, вследствие которых довольно часто возникают рецидивы варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей. Имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме. Так, И. А. Беличенко и соавт. (1983) предлагают у больных с рецидивом проявлений варикозной болезни выделять следующие категории ошибок: 1) ошибки организационного характера — выполнение операций по поводу варикозной болезни в хирургических отделениях общего профиля врачами, не являющимися специалистами во флебологии; 2) ошибки в диагностике, когда до операции ранее не был установлен истинный характер венозной патологии; 3) ошибки в оперативной технике; 4) неверный выбор анестезии; 5) неправильное ведение послеоперационного периода; 6) отсутствие диспансерного наблюдения в специализированных сосудистых кабинетах. В аналогичной ситуации F. Ghilardi и соавт. (1968) разделяют врачебные ошибки на 3 группы: рецидивы в связи с диагностическими ошибками (20%); рецидивы в связи с техническими ошибками во время производства операции (75%); рецидивы в связи с неправильным послеоперационным лечением (5%).

Наиболее принятым считается, что у 75—83% больных с рецидивом варикозного расширения вен во время обследования и повторных операций выявляются погрешности и неоправданные отступления от классической методики выполнения оперативных вмешательств. Практически ни при одной другой патологии не совершается столько технических и тактических ошибок, как это бывает при варикозных и тромботических поражениях венозной системы.

Неудачи при лечении варикозной болезни, объективно описываемые хирургами в работах последних лет, вызваны не только дальнейшим развитием болезни, чисто техническими аспектами производства оперативных вмешательств, но и недостатками рациональной организации специализированной ангиохирургической помощи. Несмотря на успешное функционирование специализированных сосудистых центров в нашей стране, до сих пор нередко больные с варикозной болезнью, а тем более с ее рецидивами, оперируются в общехирургических отделениях недостаточно подготовленными по флебологии специалистами, без проведения должного обследования перед оперативным вмешательством и необходимой диспансеризации больных после его выполнения. Это нередко становилось причиной недостаточной эффективности лечения, быстрого возврата заболевания, возникновения тяжелых осложнений во время операции. Так, с 1983 по 1985 г. мы наблюдали 27 случаев повреждения бедренной вены и 4 случая повреждения бедренной артерии при неумелом выполнении хирургами районных и городских больниц операций по поводу варикозной болезни.

С 1970 по 1985 г. в Ярославском межобластном сосудистом центре находилось на лечении 315 больных с рецидивами расширения подкожных вен при варикозной болезни. На основании изучения причин и предпосылок возникновения рецидивов проявлений заболевания нами разработана описанная выше их классификация, в основу которой положен этиологический фактор.

К вопросу о нерадикальности первичной операции по поводу варикозной болезни и дальнейшего развития заболевания тесно примыкает проблема поражения глубоких магистральных вен. В патогенезе возникновения как самого заболевания, так и его рецидивов все большее значение в последние годы отводится эктазии глубоких вен. Так, по данным Г. Д. Константиновой и соавт. (1976, 1983), в группе больных с послеоперационными рецидивами варикозной болезни эктазия глубоких вен голени отмечена в 89,4%, а недостаточность клапанного аппарата бедренной вены в 98% случаев. Такого же мнения придерживается Ю. Т. Цуканов (1985). Ведущим в развитии рецидива варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей И. И. Затевахин и А. Н. Веденский (1983) считают клапанную недостаточность глубокой венозной системы, поддерживающую венозную гипертензию. Эта проблема тем более привлекает к себе внимание, что эктазия глубоких вен является трудноустранимым поражением вен, мало зависящим от того, была ли ранее выполнена операция на подкожных или коммуникантных венах.

Анализ литературы последних лет и наш большой клинический опыт по лечению больных с рецидивами варикозной болезни показывают, что наряду с дальнейшим развитием заболевания, развитием относительной клапанной недостаточности сначала глубоких, а затем и коммуникантных вен (ложный рецидив варикозной болезни) одной из главных причин возврата заболевания являются те или иные врачебные ошибки, приводящие к возникновению истинного рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей. Так, при анализе причин возникновения рецидива варикозной болезни у 315 больных, у 236 из них было обнаружено более 550 тех или иных врачебных ошибок. Важно отметить, что нередко у одного и того же больного на разных этапах оказания ему флебологической помощи допускались последовательно две, три, а иногда и более врачебных ошибок, что в конечном счете не могло не отразиться на качестве и исходе лечения, сроках возникновения рецидива заболевания.

При обобщении данных по врачебным ошибкам у больных с патологией магистральных сосудов конечностей принято их деление на диагностические, тактические, технические и организационные, а также выделение их по этапам оказания специализированной помощи. При анализе ошибок у больных с варикозной болезнью мы придерживались этого же положения. Наша классификация врачебных ошибок при лечении больных с варикозной болезнью представлена на схеме 2.

РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Диагностические ошибки. Диагностические ошибки были выявлены нами у 155 больных, при этом отмечено их сочетание как между собой, так и с другими видами ошибок. Среди диагностических ошибок наиболее часто — в 115 случаях отмечено невыявление недостаточности клапанов коммуникантных и в 40 случаях — глубоких вен нижних конечностей (рис. 23). Нераспознанная относительная или абсолютная клапанная недостаточность становится причиной распространения статической и динамической венозной гипертензии на непораженные варикозной болезнью подкожные вены, что в конечном счете приводит к их дилатации, клапанной недостаточности и последующему варикозному расширению. В связи с этим обязательная оценка состояния клапанного аппарата с помощью функциональных проб, а при сомнительности их данных, при рецидивах варикозной болезни, посредством ретроградной флебографии должна войти в круг необходимых методов обследования больных с варикозной болезнью при решении вопроса о целесообразности оперативного вмешательства, выборе его тактики. Необходимо отметить важность ретроградного способа контрастирования вен в вертикальном положении больного и с проведением пробы Вальсальвы для определения функции клапанного аппарата.

Нередко диагностические ошибки могут быть допущены при посттромботической болезни глубоких вен и наличии у больных врожденных артериовенозных свищей (болезнь Паркса — Вебера — Рубашова). Производство флебэктомий в этих случаях не только не приводит к коррекции вторичного варикоза, но уже с самого начала предполагает развитие рецидива и довольно часто становится причиной дальнейшего прогрессирования заболевания, ухудшения состояния венозного кровотока в конечности, а также предпосылкой появления трофических нарушений.

Мы наблюдали 32 больных с посттромботической болезнью, поступивших в сосудистое отделение с клиникой выраженной хронической венозной недостаточности, и у 27 из них наблюдались трофические язвы. Этим больным в анамнезе были произведены 92 операции, в том числе 44 флебэктомии, 31 пересадка кожи, 10 перевязок коммуникантных вен, 3 симпатэктомии и 4 флеболиза бедренной вены. Развитие посттромботической болезни было связано с ранее перенесенной флебэктомией у 19 больных, с венозным тромбозом у 9 и с травмой конечности у 4 больных. Тем не менее всем им первично был установлен диагноз варикозной болезни. Многочисленность операций, их неэффективность и частое ухудшение в течении заболевания после оперативного вмешательства не настораживали хирургов. При этом 22 больных вплоть до поступления в сосудистое отделение продолжали лечиться и неоднократно оперировались в различных лечебных учреждениях по поводу варикозной болезни, хотя при обследовании в сосудистом центре у них была выявлена посттромботическая болезнь (рис. 24, 25).

Все это свидетельствует о том, что неудачные исходы лечения хронических заболеваний вен конечностей нередко в своей основе имеют неправильные и ошибочные действия хирургов, которые рассматриваются нами как

Рис. 23. Флебограмма правой голени больной с рецидивом варикозной болезни. Недостаточность клапанов глубоких и коммуникантных вен.

РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

ятрогенные по отношению к развитию хронической венозной недостаточности.

Аналогичным образом выявляется неэффективность удаления вторично варикозно-расширенных подкожных вен при наличии врожденных артериовенозных свищей, что мы наблюдали у 4 больных. Ошибочное производство им многократных флебэктомий не привело к улучшению в течении заболевания, а способствовало развитию трофических нарушений, увеличению болей и отеков.

Точно так же производство оперативных вмешательств на варикозно-измененных подкожных венах при недиагностированной гипоплазии глубоких вен не только не приводит к излечению больных, но становится причиной усугубления страданий, развития декомпенсации венозного кровотока в пораженной конечности и инвалидизации больных, что мы наблюдали у 3 больных.

Лишь полноценное рентгеновазографическое исследование вен пораженной конечности с выполнением как дистальной, так и проксимальной и ретроградной флебографии, а при необходимости и дистальной артериографии могут помочь установить истинное состояние поверхностных и магистральных глубоких вен, коммуникантов, наличие артериовенозных соустий, врожденной неполноценности вен и их клапанного аппарата.

Рис. 24. Флебограммы левой нижней конечности больного с посттромботической болезнью, дважды оперированного по поводу варикозной болезни, а — поражение глубоких вен головы, недостаточность коммуникантных вен; б — поражение глубоких вен бедра, реканализация бедренной вены.

РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Тактические ошибки. Нередко причиной рецидива варикозной болезни является реканализация поверхностных вен, которые были подвергнуты склерозирующей терапии. В литературе высказываются разноречивые суждения по этому вопросу. Например, по данным Д. Г. Мамамтавришвили (1964), В. Я. Васюткова (1978), М. Ф. Мазурика и соавт. (1978), А. Н. Люлька и соавт. (1980), рецидивы после склеротерапии встречаются до 17,4% случаев. Еще более категоричны В. И. Францев и соавт. (1973), М. С. Полубудкин (1979), Р. И. Енукашвили (1984), отмечая рецидив заболевания в 45,8—48,8% случаев, считая метод склерозирующей терапии не только малоэффективным, но и порочным. Лечение склерозирующими веществами не ликвидирует заболевания, а лишь скрывает его проявление на неопределенное, чазе непродолжительное время. В связи с этим В. Н. Jacobson (1979) фиксировал рецидив варикозной болезни после склерозирующей терапии в ближайшие месяцы в 63,4%, а N. Psathakis (1965) —в 100% случаев. По данным А. И. Чалганова (1975), к недостаткам инъек-

Рис. 25. Проксимальная фиброграмма таза больного с окклюзией общей и наружной правых подвздошных вен (посттромботическая болезнь), трижды оперированного по поводу варикозной болезни.

К терапии относятся ограниченный временем лечебный эффект, непродолжительность достигнутых результатов. Недостаточная радикальность операции в угоду косметике приводит впоследствии к худшему косметическому результату обычно вследствие распространенного рецидива варикозного расширения поверхностных вен.

Мы разделяем изложенные выше положения. Накопление клинического опыта, изучение отдаленных результатов и возможных осложнений приводит к сдержанному отношению к склерозирующей терапии при варикозной болезни. Кроме того, склерозирующая терапия подчас является небезопасной для больного, способствует прогрессированию развития в конечности венозной недостаточности и других тяжелых осложнений. Наиболее частой практической ошибкой является использование данного метода в стадии декомпенсации заболеваний, при поражении глубоких вен, что мы и наблюдали у 14 больных. Производство склерозирующей терапии не по показаниям, нередко в угоду косметике неизбежно приводит к рецидиву варикозной болезни, а порой и к более тяжелым последствиям, вплоть до инвалидизации больных вследствие тромбоза глубоких вен, развития лимфовенозной недостаточности (рис. 26).

Довольно часто при производстве оперативных вмешательств неподготовленными по флебологии хирургами производится нерадикальное удаление лишь отдельных варикозных узлов. Порочность подобной операции очевидна: во всех 112 случаях наших наблюдений производство такой операции сопровождалось прогрессированием болезни и развитием рецидива варикозного расширения подкожных вен в ближайшие месяцы.

В возникновении рецидива варикозного расширения вен немаловажное значение приобретает оставление варикозно-расширенной малой подкожной вены ноги или прогрессирование заболевания в этой системе, что встречается, по данным литературы, от 7,1 до 19,5%. Это объясняется недостаточным учетом причинных факторов варикоза этой системы, а также недостаточным знанием хирургической анатомии малой подкожной вены ноги. К тактическим ошибкам при лечении варикозной болезни мы также относим оставление во время оперативного вмешательства варикозно измененной малой подкожной вены ноги. Такая ошибка была отмечена нами в 55 случаях, что способствовало дальнейшему прогрессированию варикоза с развитием декомпенсации в бассейне малой подкожной вены ноги и развитию рецидива в зоне предыдущей операции. Благодаря расположению в фасциальном канале Пирогова варикоз ствола малой подкожной вены ноги может оказаться незамеченным и лишь прицельное внимание и флебографическое исследование позволяют получить исчерпывающую информацию (рис. 27). Вместе с тем расчленение операции по поводу варикозной болезни на два этапа в случае поражения бассейнов как большой, так и малой подкожных вен ноги представляется нам нерациональным. Отказ от радикальности операции на основании предположения об ее травматичности в этих случаях является необоснованным.

Одним из важнейших ключевых моментов эффективного оперативного вмешательства при первичном варикозном расширении вен является разобщение систем большой и малой подкожных вен ноги (при изолированном поражении) в нижних отделах бедра и голени. Невыполнение этого требования отмечено нами в 31 случае. При этом у всех больных отсутствовали операционные разрезы по медиальной поверхности нижней трети бедра и голени, а также позади коленного сустава, где главным образом и существуют эти коммуникации. Предпосылкой

Рис. 27. Флебограмма подколенной области больного с рецидивом варикозной болезни. Множественная сегментарная эктазия малой подкожной вены ноги, недостаточность клапанного аппарата.

РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

возникновения этой ошибки является стремление одномоментного удаления на зонде ствола подкожной вены. Остающиеся при этом крупные коллатерали впоследствии становятся причиной рецидива заболевания. На основании наших наблюдений считаем целесообразным производить тщательную перевязку всех сообщающих оба бассейна подкожных вен коллатералей.

Важным моментом флебэктомии представляется также скрупулезное удаление истоков подкожных вен на стопе, что отмечено как одна из предпосылок рецидива варикозной болезни в 58 случаях. Отсутствие клапанов в венах стопы приводит к тому, что при оставлении здесь пораженных подкожных вен они становятся точкой приложения повышенного венозного давления и источником последующего рецидива болезни.

Ошибочной тактикой является удаление непораженных подкожных вен при наличии полноценности их клапанного аппарата. Сохранение неизмененных стволов большой и малой подкожных вен ноги особенно важное значение имеет при врожденной или приобретенной патологии глубоких магистралей, когда они в значительной степени компенсируют нарушенный кровоток в конечности. К наиболее неблагоприятным последствиям приводит флебэктомия при тромбированных или нереканализованных глубо-

Рис. 28. Ретроградная флебограмма левого бедра у больной с рецидивом варикозной болезни. Тотальная клапанная недостаточность бедренной вены.

РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

ких венах. В этих случаях операция неминуемо сопровождается клиническим ухудшением и более быстрым развитием заболевания, что мы наблюдали у 12 больных.

В последние годы в патогенетическом обосновании хирургического лечения варикозной болезни все большее внимание уделяется коррекции относительной недостаточности клапанов глубоких вен. Считается, что одним из факторов развития как самого заболевания, так и особенно его рецидивов является их относительная анатомическая неполноценность, обусловленная расширением просвета вены. Некорригированная недостаточность клапанов глубоких вен является предпосылкой распространения давления столба венозной крови из нижней полой вены на клапанный аппарат глубоких и коммуникантных вен дистальных отделов нижней конечности, что в конечном итоге после выхода из строя клапанов и приводит к дальнейшему развитию и рецидиву заболевания. В настоящее время наиболее распространенным способом коррекции недостаточности клапанного аппарата глубоких вен в нашей стране является методика с использованием каркасных спиралей, предложенная А. Н. Веденским (1979). Мы также являемся сторонниками частичного сужения просвета глубоких вен в зоне расположения их основных клапанов с помощью экстравазального сдавления лавсановыми спиралями.

Выявление клапанной недостаточности у больных с варикозной болезнью и ее рецидивами осуществляем с помощью ретроградной флебографии бедренной и подколенной вен при проведении пробы Вальсальвы (рис. 28). Коррекция клапанов при производстве оперативных вмешательств достигается накручиванием спирали на вену с последующей ее фиксацией за наружную оболочку над зоной расположения клапанов. В зависимости от данных флебографии и операционной находки фиксацию спиралей осуществляют над одним — двумя клапанами бедренной вены, а при необходимости и над клапанами глубокой вены бедра или подколенной вены ниже уровня суставной щели коленного сустава.

Нередкой тактической ошибкой при лечении больных с незаживающими трофическими язвами при варикозной болезни, особенно у лиц пожилого возраста, является производство кожной пластики язвы без коррекции расстройств венозного кровотока в конечности. Так, мы наблюдали 27 больных, у которых ранее хирургами предпринималась 41 попытка закрытия трофической язвы кожным лоскутом при полном отсутствии его приживления или же с кратковременным эффектом. Необходимо помнить о том, что в большинстве случаев длительно незаживающие и не поддающиеся лечению язвы располагаются над несостоятельными коммуникантными венами, поддерживаются клапанной недостаточностью глубоких вен. Вот почему вмешательства на коммуникантах и клапанах глубоких вен в таких случаях являются обязательными.

Технические ошибки. Одной из довольно типичных ошибок во время производства операции по поводу варикозной болезни является оставление магистрального ствола большой подкожной вены ноги на бедре, а также длинной культи с расширенными притоками в области овальной ямки, что встречается, по данным разных авторов, от 40,3 до 89%. Эта ошибка связана с недостаточно тщательным выделением сосудов в области овальной ямки, с недооценкой особенностей их анатомического расположения, а также со сведением объема оперативного лечения лишь к иссечению поверхностных вен на голени и в нижней трети бедра.

Тщательный анализ и сопоставление операционных находок с данными флебографического обследования у наблюдаемых нами больных показали, что, несмотря порой на неоднократные оперативные вмешательства, в 140 случаях был оставлен магистральный ствол большой подкожной вены ноги на бедре и голени, в 3 случаях только на бедре и в 89 случаях на протяжении голени. Изучение причин этих ошибок позволяет выявить три основные предпосылки их возникновения: неправильно выполненный доступ к истоку и устью большой подкожной вены ноги, наличие парного ствола и ошибочное принятие хирургом за ствол большой или малой подкожных вен ноги их расширенных коллатералей.

Ретроспективный анализ ранее произведенных оперативных вмешательств показал, что в 64 случаях у больных отсутствовал послеоперационный рубец в паховой области, в 168 случаях у медиальной лодыжки. В 88 случаях отмечено низкое расположение послеоперационного рубца на бедре. Вместе с тем у 73 больных ствол большой подкожной вены ноги или ее длинная культя были также обнаружены при повторных операциях даже при правильном расположении послеоперационного рубца в паховой области. Незнание анатомических вариантов строения большой подкожной вены ноги, возможность наличия дублированного ствола или же фрагментарного ее раздвоения, а также принятие за подкожную магистраль ее расширенного притока могут привести к нерадикальности флебэктомии и последующему рецидиву заболевания (рис. 29).

Наряду с оставлением ствола подкожной вены частой технической ошибкой при лечении варикозной болезни является оставление длинной культи и притоков большой или малой подкожных вен ноги в зоне их устий (рис. 30). Во время повторных оперативных вмешательств нами были обнаружены длинная культя большой подкожной вены ноги в 79 случаях, малой подкожной вены ноги в 4 случаях и в 16 случаях были обнаружены большие расширенные притоки подкожной магистрали в зоне сафено-бедренного соустья. Предпосылкой возникновения таких недостатков оперативного вмешательства могут быть недостаточно хорошие представления хирургов о возможных анатомических вариантах строения большой подкожной вены ноги в области овальной ямки, незнание наиболее

Рис. 30. Ретроградная флебограмма левого бедра больного с рецидивом варикозной болезни. Контрастирована длинная культя большой подкожной вены ноги с расширенными притоками в зоне ее устья.

Рис. 29. Флебограмма правой голени больной с рецидивом варикозной болезни. Контрастируется неудаленный ствол большой подкожной вены ноги.

РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

РОЛЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

типичных и постоянных притоков ее устья, неправильное (чаще всего низкое) расположение операционного доступа, а также боязнь повреждения стенки бедренной вены. Во всех этих случаях техническая ошибка при обработке сафено-бедренного или сафено-подколенного соустья при наличии недостаточности остиальных клапанов приводит к венозной гипертензии в культе или ее крупных притоках и к последующему возврату заболевания.

В связи со сложностью повторной ревизии сафено- бедренного соустья, наличием нередко выраженных рубцов в зоне предыдущих оперативных вмешательств, возможной вероятностью повреждения при типичных разрезах в паховой области лимфатических коллекторов, а подчас и магистральных сосудов, нами, как было указано выше, предложен доступ к устью большой подкожной вены ноги вертикальным разрезом кожи по ходу сосудистого пучка над паховой складкой. Мобилизацию сафено-бедренного соустья и притоков большой подкожной вены ноги при этом производят в операционной ране сверху вниз, в зоне оперативного вмешательства не располагаются лимфатические сосуды и узлы, доступ осуществляется вне старых послеоперационных рубцов. Описанная методика оперативного вмешательства применяется нами с 1980 г. у больных при рецидивах варикозной болезни. В настоящее время, убедившись в ее достоинствах и преимуществах перед другими способами, мы широко используем этот доступ и при первичных операциях по поводу варикозной болезни при состоятельности клапанного аппарата глубоких вен, когда нет необходимости производства экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены. Располагая опытом обнажения сафено-бедренного соустья описанным методом более чем у 200 больных, считаем, что он может быть рекомендован к более широкому применению. Благоприятное течение раневого процесса, отсутствие образования инфильтратов в послеоперационной ране, лимфореи и других осложнений позволили сократить пребывание больных в стационаре при оперировании по указанной методике на 2—3 дня.

Довольно часто рецидив варикозного расширения вен нижних конечностей обусловлен оставлением во время оперативных вмешательств неперевязанных перфорантных вен. Несостоятельность коммуникантных вен при рецидиве варикозной болезни встречается от 80 до 100% случаев. После первой операции сохраняется нарушение оттока крови в глубоких венах, так как у подавляющего большинства больных имеется эктазия глубоких магистральных вен, сочетающаяся с относительной клапанной недостаточностью. Вследствие этого в глубоких и внутримышечных венах развиваются патологический кровоток, гипертензия, приводящие к прогрессирующему расширению и извитости ранее полноценных перфорантных вен.

Отсутствие определенной настороженности в отношении возможной клапанной недостаточности коммуникантов, чрезмерное увлечение удалением варикозно-измененных подкожных вен с помощью зонда в местах наиболее типичной их локализации, а также в зоне трофических расстройств и язв также способствуют развитию рецидива варикозной болезни. При анализе ранее выполненных операций у наблюдаемых нами больных с рецидивом заболеваний у 115 из них недостаточные коммуникантные вены не были перевязаны. Наличие данных функциональных проб и флебографического исследования о несостоятельности клапанов коммуникантных вен делает обязательным производство флебэктомии в модификации Коккетта или Линтона, а при необходимости и по показаниям — и операции Фелдера. При отсутствии убедительных клинико-рентгенологических данных за недостаточность клапанов коммуникантных вен нужно помнить, что наиболее типичными местами их локализации является медиальная поверхность нижней трети бедра и голени. Наличие здесь выраженных варикозных узлов, трофических расстройств кожи, часто открывающихся и длительно не заживающих трофических язв, обязывает хирурга прицельно идти на суб- или эпифасциальную перевязку коммуникантов с возможным закрытием дефекта в собственной фасции. Применение в этих случаях метода Бэбкока представляется нецелесообразным, поскольку предполагает, как возможность образования обширных подкожных гематом с последующим нагноением в послеоперационном периоде, так и развитие рецидива болезни.

Серьезным осложнением оперативного вмешательства по поводу варикозной болезни являются ятрогенное повреждение бедренных сосудов под паховой связкой и развитие острого илиофеморального флеботромбоза и как следствие его посттромбртической болезни.

К сожалению, далеко не всегда ятрогенная травма бедренных сосудов при флебэктомии имеет благоприятный исход. Наш опыт показывает, что нередко подчас гораздо большую опасность имеет не столько само повреждение кровеносных сосудов во время флебэктомии, сколько те действия, которые совершаются хирургами при остановке возникшего кровотечения. Повреждение при этом сосудов на протяжении наложением вслепую кровоостанавливающих зажимов и прошиванием тканей приводит к необходимости производства в последующем сложной и продолжительной реконструкции и нередко является причиной неэффективности операции. Так, при аналогичных действиях врачей, несмотря на произведенную ангиохирургом аутовенозную пластику бедренной вены и проведение в послеоперационном периоде антикоагулянтной терапии, у 7 больных развился тромбоз в зоне реконструкции с последующим формированием посттромботической болезни.

Неблагоприятные исходы ятрогенной сосудистой травмы при операции по поводу варикозной болезни могут быть также обусловлены поздним обращением за помощью. Так, в одном из наших наблюдений вызов сосудистого хирурга через 2 сут после экстирпации на зонде бедренной артерии при производстве флебэктомии закончился высокой ампутацией бедра и тяжелой инвалидизацией больной вследствие необратимости ишемии конечности.

Серьезным осложнением операции по поводу варикозной болезни, также имеющим ятрогенную этиологию, является развитие острого подвздошно-бедренного тромбоза вследствие грубых манипуляций в области сафено- бедренного соустья или стеноза бедренной вены при обработке культи подкожной вены. Мы были свидетелями аналогичного осложнения у одной больной, а также наблюдали 13 больных с посттромботической болезнью, развитие которой также было связано с оперативным вмешательством. Возникновение после флебэктомии острого венозного тромбоза в системе глубоких вен является грубым дефектом лечения варикозной болезни. На это осложнение также указывают Л. В. Полуэктов и Ю. Т. Цуканов (1983), считая, что непосредственными его причинами являются большая травматичность операции, обширные над- и подфасциальные гематомы, неправильная обработка культи большой подкожной вены ноги в паховой области, длительный пассивный постельный режим. Эти факторы приобретают тем большее значение, что при варикозной болезни имеется повышенная способность к тромбообразованию.

Наш опыт показывает, что неправильные и неумелые действия хирургов без необходимой подготовки по флебологии могут приводить к серьезным осложнениям во время производства флебэктомий по поводу варикозной болезни и последующим тяжелым и стойким расстройствам венозного кровотока в конечности вследствие посттромботической болезни.

Организационные ошибки. Накопленный многолетний опыт лечения больных с варикозной болезнью, анализ рецидивов заболевания показывают целесообразность производства оперативных вмешательств по поводу рецидива варикозного расширения подкожных вен в специализированном отделении хирургии кровеносных сосудов. Проведенное изучение рецидивов варикозной болезни показало, что у 315 больных ранее было произведено 370 операций, причем в 325 случаях в различных лечебных учреждениях города и области и в 45 случаях (т. е. у 12,16% больных) в отделении хирургии сосудов. Хорошее знание проблемы лечения варикозной болезни в целом, постоянное изучение эффективности производимых оперативных вмешательств, анализ причин рецидивов заболевания и накопление опыта создают объектвные предпосылки предотвращения возможных ошибок и осложнений, способствуют улучшению исходов лечения у данного контингента больных. На основании наших данных считаем, что больные с рецидивами варикозной болезни должны проходить обследование и лечение в специализированных отделениях, что повысит эффективность повторных оперативных вмешательств.

Наш опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что наибольшее количество осложнений, неблагоприятных исходов и случает) возврата заболевания бывает при производстве флебэктомий в хирургических отделениях общего профиля, при отсутствии у врачей необходимой подготовки по флебологии. Считаем также неправильным поручать лечение больных с варикозной болезнью молодым, начинающим хирургам. Являясь довольно сложным и деликатным оперативным вмешательством, флебэктомия, произведенная неправильно технически и тактически, может привести не только к осложнениям в течении послеоперационного периода, но также и к прогрессированию и возврату заболевания, развитию тяжелых осложнений вплоть до инвалидизации больных. Считаем, что эта операция по своей ответственности должна быть поставлена наряду с операциями на органах грудной и брюшной полостей и все хирурги, производящие флебэктомию по поводу варикозной болезни, должны иметь соответствующую подготовку и специализацию.

Многолетнее наблюдение за больными с рецидивами варикозной болезни убедило нас в целесообразности их диспансерного наблюдения после оперативного вмешательства. Практически во всех случаях ранее у них после операции отсутствовал врачебный контроль и больные самостоятельно обращались за врачебной помощью при наличии уже выраженных клинических проявлений рецидива болезни, причем, как правило, в иные лечебные учреждения, чем в те, где им производилось первичное вмешательство. Разработка системы контроля и рационального диспансерного наблюдения за больными после операции по поводу варикозной болезни является одним из направлений улучшения исходов их лечения. Так, из 56 больных, систематически наблюдаемых нами в течение 5 лет после флебэктомии, лишь у одного из них обнаружены начальные проявления возврата заболевания, подвергнутые своевременной коррекции.

На основании изложенного считаем, что организация рационального лечения больных с варикозной болезнью и рецидивами заболевания, диспансерное наблюдение и раннее выявление признаков варикозного расширения вен являются одним из ведущих принципов улучшения исходов лечения у данного контингента больных.

В.МС. 29.02.2016г.

ОПТ.МС. 29.02.2016г.

Яндекс.Метрика