ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ БЕДРЕННЫХ СОСУДОВ ВО ВРЕМЯ ФЛЕБЭКТОМИИ

Ag2ibqrPqHkРецидив варикозной болезни. М.П.Вилянский, Н.В. Проценко, В.В. Голубев, Р.И. Енукашвили. Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы хирургии. Москва. Медицина. 1988 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

 

 

 

КАТЕЛЬНИЦКИЙКательницкий Иван Иванович- Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РостГМУ, Председатель Ростовского областного научного общества хирургов, председатель Ростовского Регионального отделения ассоциации флебологов России, Член правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов и член исполкома ассоциации флебологов России

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

Гузь Валерий Степанович, Заведующий отделением сосудистой хирургии клиники РостГМУ, Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

угловУглов Аркадий Иванович — Доктор медицинских наук, врач — сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории,главный внештатный кардиохирург РДМО на СКЖД

 

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

жолковскийЖолковский Александр Владимирович- Заведующий отделением сосудистой хирургии КБ№1

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

RiciКуринной Анатолий Владимирович,сердечно-сосудистый хирург, флеболог, к.м.н.

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

МасяРедактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ БЕДРЕННЫХ СОСУДОВ ВО ВРЕМЯ ФЛЕБЭКТОМИИ

Опасным и серьезным осложнением, подчас возникающим во время операций на варикозно-расширенных подкожных венах конечности, является повреждение магистральных бедренных сосудов. В каждом аналогичном случае создается реальная угроза для утраты оперированной конечности, развития инвалидности, а иногда и потери жизни больного. В случаях ятрогенных повреждений магистральных бедренных сосудов опасность для возникновения последующих осложнений обычно представляет не только тяжесть ранения, но и неадекватные действия хирурга, если он не готов к подобным осложнениям, недостаточно знаком с особенностями выполнения операции на сосудах при травмах. В табл. 26 представлены данные разных авторов последних лет о частоте повреждений магистральных бедренных сосудов во время флебэктомий.

Из табл. 26 видно, что ранения бедренных сосудов во

Таблица 26. Частота повреждений магистральных бедренных сосудов во время флебэктомий, по данным литературы

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ БЕДРЕННЫХ СОСУДОВ ВО ВРЕМЯ ФЛЕБЭКТОМИИ

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ БЕДРЕННЫХ СОСУДОВ ВО ВРЕМЯ ФЛЕБЭКТОМИИ

время оперативных вмешательств по поводу варикозного расширения подкожных вен не представляют собой редкости, имеют тенденцию к увеличению и занимают определенный удельный вес среди прочих причин сосудистой травмы. Изучение вопросов ятрогении и накопление клинического опыта показывают, что повреждения кровеносных сосудов, в том числе вен, представляют собой лишь часть этой проблемы. Не только острые, но и хронические нарушения кровообращения в конечности могут быть следствием ошибочных врачебных действий. Последствия ятрогенных повреждений вен, какими являются тромбозы, посттромботическая болезнь и «болезнь перевязанной вены», также имеют немаловажное значение, поскольку тоже приводят к утрате трудоспособности, инвалидизации, а порой и более тяжелым исходам. К настоящему времени мы располагаем опытом лечения 28 больных с повреждениями бедренных сосудов во время флебэктомий, в том числе у 24 с повреждениями магистральной вены, а у 4 — бедренной артерии. Кроме того, у 3 больных мы наблюдали острый венозный тромбоз, у 4 — посттромботическую болезнь, возникновение которых было обусловлено предшествующей флебэктомией, а также выраженную хроническую венозную недостаточность у 3 больных вследствие ранее выполненных перевязок бедренных вен при их повреждениях во время оперативных вмешательств по поводу варикозной болезни.

Все это свидетельствует о том, что проблема ятрогенных ранений сосудов не утрачивает своей значимости. И в настоящее время повреждения кровеносных сосудов, обусловленные теми или иными действиями врача, занимают далеко не последнее место в экстренной хирургии. Об этом убедительно свидетельствует включение вопроса о ятрогенных повреждениях сосудов в тематику Всесоюзного симпозиума по экстренной хирургии сосудов и Пленума Проблемной комиссии «Экстренная хирургия сосудов» Научного Совета по хирургии при АМН СССР, состоявшихся в 1983 г. в Ташкенте, а также в тематику всесоюзных конференций по сосудистой хирургии в Москве (1985) и Минске (1986). На докладах симпозиума и конференций была всесторонне обсуждена проблема этого печального раздела хирургии, обращено внимание на значительную частоту ятрогенных повреждений сосудов при хирургическом лечении варикозной болезни.

В литературе проводится анализ этиологических факторов, способствующих ранению бедренных артерии и вены при производстве флебэктомий. По мнению И. В. Червякова и И. П. Карташева (1975), причины, ведущие к повреждению магистральных сосудов бедра при иссечении варикозно-расширенных подкожных вен, можно подразделить на 3 вида: 1) неправильная ориентация хирурга в отношении топографии сосуда во время операции на подкожном стволе (чаще всего); 2) атипичное расположение бедренных артерии и вены; 3) профузное кровотечение из поврежденной подкожной магистральной вены при правильной ориентации оперирующего хирурга, влекущее за собой поспешный, неверный гемостаз, что и приводит к повреждению бедренной вены или артерии. Другие авторы выделяют 8 основных причин, таящих в себе угрозу повреждения сосуда во время флебэктомий при варикозной болезни и несвоевременного выявления этого осложнения: 1) отсутствие у хирурга настороженности при манипуляции на крупном сосуде; 2) неверно сделанный доступ в паховой области, затрудняющий действия хирурга в ране; 3) недостаточное знание нормальной анатомии овальной ямки, проходящих здесь сосудов и анатомических вариантов в верхнем отделе бедра; 4) отказ от выделения сафено- бедренного соустья во время операции Троянова — Тренделенбурга; 5) недоучет спазма артерии в ответ на механическое воздействие; 6) неосторожное продвижение венэкстрактора; 7) неправильная техника гемостаза при начавшемся кровотечении; 8) отсутствие контроля за состоянием конечности в 1-е сутки послеоперационного периода.

По мнению М. С. Полубудкина (1980), Г. Д. Константиновой (1983), М. П. Вилянского и соавт. (1985), главной причиной повреждения сосудов во время флебэктомии является недостаточный опыт хирурга при выполнении таких операций. Н. Н. Земсков, Н. А. Шор (1974) считают, что причины, ведущие к возникновению такого рода осложнений, могут быть двоякими: 1) случайное повреждение бедренной артерии, чаще всего при остановке кровотечения из верхнего конца большой подкожной вены ноги; 2) перевязка и иссечение артерии, которую принимают за большую подкожную вену ноги. Наиболее опасными авторы считают ошибки второго рода, так как они, как правило, приводят к развитию гангрены конечности.

Необходимо подчеркнуть, что ранение магистральных сосудов бедра при хирургическом лечении варикозной болезни иногда распознается не сразу. В одних случаях глубокие сосуды бедра повреждаются непосредственно, что сопровождается, как было описано, профузным кровотечением; в других случаях производится их прошивание вслепую вместе с окружающими тканями при попытках таким необоснованным образом остановить кровотечение из подкожных и коммуникантных вен.

Во всех случаях при возникновении указанных осложнений перед хирургами стоят две задачи, однозначное решение которых подчас представляет определенные трудности: 1) что делать с поврежденными магистральными глубокими сосудами бедра; 2) что делать с неудаленными пораженными варикозной болезнью подкожными венами. В еще большей степени выбор оптимального решения в такой ситуации оказывается затруднительным при оперативных вмешательствах по поводу рецидивов варикозной болезни, когда вероятность подобных осложнений неизбежно возрастает.

И в настоящее время, к сожалению, еще нередки случаи позднего вызова ангиохирурга или направления больных в специализированный центр сосудистой хирургии в поздние сроки после повреждения сосудов во время оперативных вмешательств. Это связано с неоправданной надеждой на эффект применения консервативных методов лечения при стертости клинических симптомов ишемии или кровотечения, а также с ошибками установления диагноза и врачебной тактики.

В современных условиях нельзя ограничиваться только констатацией факта возникновения серьезного осложнения, необходимо стремиться к восстановлению целости поврежденных сосудов. При сочетанных повреждениях артерии и вены необходимо восстанавливать целость обоих сосудов.

Разноречиво мнение и по отношению тактики к варикозно-измененным подкожным венам при ятрогенных повреждениях бедренных сосудов. Чаще всего высказывается мнение о сдержанном отношении к радикальному удалению подкожных вен. Так, по мнению А. А. Фокина (1979), флебэктомия после восстановления кровообращения в конечности допустима лишь при отсутствии большой кровопотери и хорошем общем состоянии больного, при небольшом сроке, прошедшем со времени ранения, и уверенности хирургов в успехе восстановительной операции на магистральных сосудах.

 

В.МС. 29.02.2016г.

ОПТ.МС. 29.02.2016г.

Яндекс.Метрика