ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВАХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Ag2ibqrPqHkРецидив варикозной болезни. М.П.Вилянский, Н.В. Проценко, В.В. Голубев, Р.И. Енукашвили. Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы хирургии. Москва. Медицина. 1988 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

 

 

 

КАТЕЛЬНИЦКИЙКательницкий Иван Иванович- Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РостГМУ, Председатель Ростовского областного научного общества хирургов, председатель Ростовского Регионального отделения ассоциации флебологов России, Член правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов и член исполкома ассоциации флебологов России

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

Гузь Валерий Степанович, Заведующий отделением сосудистой хирургии клиники РостГМУ, Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

угловУглов Аркадий Иванович — Доктор медицинских наук, врач — сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории,главный внештатный кардиохирург РДМО на СКЖД

 

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

жолковскийЖолковский Александр Владимирович- Заведующий отделением сосудистой хирургии КБ№1

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

RiciКуринной Анатолий Владимирович,сердечно-сосудистый хирург, флеболог, к.м.н.

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

МасяРедактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВАХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Весьма серьезным вопросом в комплексе эффективного лечения больных с рецидивом варикозной болезни является выбор рационального плана повторной операции. По мнению В. С. Савельева (1983), хирургическая коррекция при варикозной болезни должна быть направлена на: 1) коррекцию клапанной недостаточности глубоких вен, как начального звена в патогенезе варикозной болезни; 2) ликвидацию вено-венозных сбросов на всех уровнях: через сафено-бедренное соустье, сафено- подколенное соустье и перфорантные вены; 3) удаление варикозно-расширенных подкожных вен на бедре и голени; 4) коррекцию сдвига микроциркуляторного русла. В задачу оперативного вмешательства при рецидиве варикозного расширения вен, на наш взгляд, входит также устранение ключевого момента причины возврата заболевания.

Нередко это может быть результат погрешности предыдущей операции или же меняющиеся топографо-анатомические взаимоотношения венозной системы конечности вследствие «прогрессирования» процесса.

Для ликвидации нижнего вено-венозного сброса по несостоятельным коммуникантным венам большинство авторов пользуются надфасциальной (по Коккетту) и субфасциальной (по Линтону) перевязкой этих вен. Однако за последнее время имеется тенденция к увеличению числа случаев субфасциальной перевязки коммуникантных вен по методу Линтона — Фелдера.

С целью улучшения работы мышечновенозной помпы эту операцию нередко дополняют фасциопликацией по Аскару. Обращают внимание при производстве флебэктомии на необходимость обязательной тщательной перевязки истоков большой подкожной вены ноги у внутренней лодыжки. Во время операции в связи с истинным рецидивом варикозного расширения подкожных вен А. Н. Beденский (1983) считает необходимым, помимо их удаления и разобщения связей с глубокими венами, осуществлять вмешательство на поверхностных и коммуникантных венах стопы.

Из 315 больных с рецидивом варикозной болезни, находившихся в отделении сосудистой хирургии, 276 были оперированы повторно. У 18 больных от оперативного вмешательства пришлось воздержаться из-за тяжести сопутствующих заболеваний, 21 человек преимущественно пожилого возраста от операции отказались. В табл. 15 приведены данные о распределении оперированных больных по возрасту и полу.

Из табл, 15 видно, что в подавляющем большинстве случаев повторные операции по поводу рецидива варикозного расширения подкожных вен производились возрастном интервале больных от 30 до 60 лет. Это представляется немаловажным, так как захватывает их трудоспособный возраст.

Операции по поводу варикозной болезни имеют ряд особенностей: необходимость изменения положения тела больного в процессе выполнения различных оперативных приемов; трудности при манипуляциях в зоне послеоперационных рубцов и трофических язв голени; опасность повреждения магистральных бедренных сосудов и др. Выбор метода обезболивания имеет немаловажное значение для создания оптимальных условий при производстве операций по поводу рецидива проявлений варикозной болезни. В табл. 16 представлены наши данные о методах обезболивания, применявшихся при операциях по поводу рецидива варикозной болезни в различные периоды работы отделения сосудистой хирургии.

Как видно из табл. 16, до 1979 г. операции у больных с рецидивом варикозной болезни производились в основном под местной инфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому. Однако местная анестезия при повторных операциях на венах имеет ряд недостатков: 1) увеличивается продолжительность операции из-за необходимости вводить раствор новокаина в различные зоны оперативных доступов; 2) у больных с послеоперационными рубцами на бедре и голени при наличии трофических язв, рубцов и индурации кожи конечности невозможно осуществить полноценную инфильтрацию тканей раство-

Таблица 16. Методы обезболивания при операциях по поводу рецидива варикозной болезни

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВАХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВАХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

ром новокаина; 3) инфильтрация раствором новокаина может привести к некрозу кожи в зоне трофических расстройств; 4) невозможно осуществить дозированное сужение фасции голени при фасциопликации. В связи с этим в ряде случаев целесообразно сочетать местную анестезию по А. В. Вишневскому с нейролептаналгезией, а по показаниям — нейролептаналгезию с ингаляционными анестетиками (закись азота, фторотан) при самостоятельном дыхании больного. В последнее время мы убедились в целесообразности и широко применяем также внутривенный наркоз с помощью кеталара, калипсола и смеси гексенала с сомбревином капельно при сохраненном самостоятельном дыхании больного.

Определение местоположения на коже оперативных доступов перед операцией — это важнейший этап хирургического лечения больных с рецидивом варикозной болезни. Практически «разметка» операционного поля — это графическое изображение на коже плана предстоящей операции.

Определение местоположения оперативных доступов раствором бриллиантового зеленого мы производим за день до операции после физической нагрузки одновременно с проведением функциональных проб. При «разметке» оперативных доступов в связи с предстоящей повторной операцией мы обращаем внимание на наличие или отсутствие послеоперационных рубцов в верхней трети бедра и в верхней трети голени по внутренней ее поверхности, где чаще всего в большую подкожную вену ноги выпадает вена, собирающая кровь с наружной поверхности голени; наличие или отсутствие рубцов у внутренней, наружной лодыжек и стопы, в области впадения малой подкожной вены ноги в подколенную, а также по ходу магистральных стволов на бедре и голени, где чаще всего локализуются перфорантные вены. В табл. 17 представлены данные о локализации, наличии или отсутствии рубцов на бедре и голени после ранее произведенных операций по поводу варикозной болезни у наблюдаемых нами больных.

Из табл. 17 видно, что во время производства первой операции по поводу варикозной болезни оперативные доступы не всегда были рациональными. Так, у 81 больного вообще отсутствовал послеоперационный рубец под паховой связкой, а у 75 больных рубец был расположен низко, что, естественно, не позволило осуществить перевязку устья большой подкожной вены ноги, а также всех притоков в этой области. В 168 случаях у внутренней лодыжки отсутствовал послеоперационный рубец, что свидетельствует о недостаточном радикализме операции. Судить о варикозном расширении в бассейне малой подкожной вены ноги во время производства первой операции по наличию или отсутствию послеоперационных рубцов в подколенной области и у наружной лодыжки трудно, так как рецидив заболевания мог возникнуть и после первой операции вследствие прогрессирования заболевания.

Из 48 больных, оперированных ранее по поводу варикозной болезни подкожных вен 2 раза и более, у 19 были низко расположены послеоперационные рубцы на бедре, а у 38 человек вообще отсутствовал рубец у внутренней лодыжки, причем 2 больных были оперированы четырежды. Как указывалось, выше, план предстоящей операции

Таблица 17. Характеристика оперативных доступов при предшествующих вмешательствах у больных с рецидивом проявлений заболевания

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВАХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВАХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

при рецидиве варикозной болезни составляется путем сопоставления клинической картины заболевания с данными функциональных и инструментальных методов исследования, рентгеновазографическими находками. Целью повторной операции при рецидиве варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей является устранение горизонтальных и вертикальных рефлюксов. Это достигается путем перевязки большой подкожной вены ноги у устья с обязательным лигированием всех притоков в этой области; удалением варикозно-расширенной малой подкожной вены ноги у места впадения в подколенную; перевязкой всех недостаточных коммуникантных вен; удалением патологически измененных магистральных стволов подкожных вен и их коллатералей; разобщением систем большой и малой подкожных вен ноги; удалением расширенных истоков большой подкожной вены ноги на стопе; коррекцией относительной клапанной недостаточности глубоких магистральных вен.

Ответственным моментом операции является перевязка большой подкожной вены ноги и ее притоков у места впадения в бедренную вену. Вариабельность топографо-анатомических взаимоотношений указанных вен и их притоков в этой зоне создает реальные предпосылки оставления длинной культи или самого ствола большой подкожной венозной магистрали, ее притоков либо добавочных вен. Это в конечном счете может и являться причиной рецидива заболевания.

Учитывая наш клинический опыт и анализ рентгено-вазографических данных у больных с рецидивом варикозной болезни, мы пришли к выводу, что даже при наличии послеоперационного рубца в верхней трети бедра во время первой операции могла быть оставлена длинная культя большой подкожной вены ноги с притоками или даже магистральный ствол подкожной вены. В связи с этим флебэктомию по поводу рецидива варикозной болезни целесообразно начинать с ревизии места впадения большой подкожной вены ноги в бедренную.

В связи с наличием послеоперационных рубцов в верхней трети бедра повторная ревизия зоны впадения большой подкожной вены ноги сопряжена с техническими трудностями. Кроме того, в аналогичных ситуациях имеется большая опасность повреждения здесь лимфатических коллекторов и даже магистральных бедренных сосудов.

Ряд хирургов рекомендуют начинать операцию по поводу рецидива варикозной болезни с ревизии места впадения большой подкожной вены ноги в бедренную с целью ликвидации верхнего вено-венозного сброса

Однако из-за наличия рубцов в зоне предшествующих оперативных вмешательств выбор доступа осуществляется по-разному.

Например, В. Д. Затолокин и соавт. (1983) осуществляют доступ через неизмененные ткани. Для этого производят разрезы рядом с рубцами после ранее произведенных оперативных вмешательств. А. Н. Веденский (1983) считает удобным производить разрез параллельно и на 1,5 см выше паховой складки кожи. Т. Suchu и С. Recek (1980) при рецидиве варикозной болезни осуществляют хирургический доступ к месту впадения большой подкожной вены ноги в бедренную с латеральной стороны, продвигаясь по ходу бедренных сосудов.

С целью профилактики возможных осложнений при наличии рубцов в паховой области у больных с рецидивом варикозной болезни в нашей клинике с 1980 г. ревизия места впадения большой подкожной вены ноги в бедренную осуществляется модифицированным нами доступом к сафено-бедренному соустью.

При отсутствии необходимости выполнения экстравазальной коррекции относительной несостоятельности клапана бедренной вены производят вертикальный разрез кожи длиной 5 см выше паховой складки по проекции наружной подвздошной артерии (рис. 16). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции в нижнем углу раны обнажают место впадения большой подкожной вены ноги в бедренную (рис. 17).

В зоне оперативного вмешательства нет лимфатических узлов, что исключает их повреждение. Оперативный доступ осуществляется вне рубцовых тканей, что уменьшает риск ятрогенного повреждения магистральных сосудов. Модифицированный нами оперативный доступ целесообразен и в косметическом отношении, особенно у лиц молодого возраста.

Немаловажное значение в методике производства повторных операций на подкожных венах мы придаем также выполнению разреза на стопе в области внутренней лодыжки. У 168 (53,33%) наблюдаемых нами больных после предшествующих операций, подчас неоднократных, все же отсутствовали послеоперационные рубцы в этой области. Следовательно, не производилась перевязка и удаление дистальных отделов большой подкожной

Рис. 17. Обнажение места впадения большой подкожной вены ноги в бедренную (доступом в модификации авторов). 1 — бедренная вена; 2 — большая подкожная вена ноги.

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВАХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВАХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Рис. 16. Оперативный доступ к устью большой подкожной вены ноги (модификация авторов).

вены ноги, многочисленных ее притоков и коммуникантных вен. Перевязку истоков большой подкожной вены ноги на стопе необходимо считать обязательной.

Особое значение следует придавать разрезу в верхней трети голени, где обычно в большую подкожную вену ноги впадают подкожные вены, собирающие кровь с задневнутренней и передненаружной поверхности голени и связанные с перфорантными и коммуникантными венами на голени.

Ответственным моментом операции при рецидиве варикозной болезни является ликвидация вено-венозного сброса по расширенным перфорантным венам, так как оставление их приводит к рецидиву заболевания. Единичные недостаточные коммуникантные вены перевязывают эпифасциально или субфасциально из отдельных разрезов с обязательным ушиванием дефекта в фасции. При выраженной недостаточности коммуникантных вен и трофических изменениях кожи голени применяют субфасциальную перевязку по методу Савельева — Константиновой с последующей дубликатурой фасции по Аскару.

Во время производства операции по поводу рецидива варикозной болезни особое значение придается разобщению систем большой и малой подкожных вен ноги.Наш опыт свидетельствует о том, что при производстве повторных операций по поводу варикозной болезни чаще всего приходится выполнять пять основных вариантов оперативных вмешательств, представленных в табл. 18.

Из табл. 18 можно видеть преобладание у больных вмешательств на пораженных подкожных венах конечности.

В подавляющем большинстве случаев обязательным является лигирование перфорантных и коммуникантных вен.

По мере совершенствования обследования больных, выявления относительной клапанной недостаточности глубоких магистральных вен мы с 1985 г. стали производить их экстравазальную коррекцию лавсановыми спиралями по методике Веденского.

Ввиду важности для практического врача правильного тактического выполнения повторных вмешательств на венах при варикозной болезни считаем целесообразным подробнее разобрать основные варианты операций, указанные в табл. 18.

Флебэктомия по методам Троянова — Тренделенбурга, Бэбкока, Нарата, Соколова, лигирование коммуникантных вен

Данный вариант оперативного вмешательства применяют, как правило, в связи с нерадикально выполненной предыдущей операцией.

Показания к его производству устанавливают при клиническом и инструментальном обследовании больного, а также при рентгено-контрастном исследовании вен. Погрешностью предыдущего оперативного вмешательства является оставление при флебэктомии ствола большой подкожной вены ноги на бедре или голени, длинной культи этой вены в зоне устья, измененных притоков, а также недостаточных коммуникантных вен.

Методика операции заключается в перевязке устья большой подкожной вены ноги с обработкой всех ветвей в области овальной ямки, удалении на зонде магистрального ствола подкожной вены или его фрагментов на бедре или голени, иссечении из отдельных разрезов пораженных подкожных притоков или их чрескожном разрушении, суб- или эпифасциальной перевязке коммуникантных вен в нижних отделах бедра и голени.

По нашим данным, из 210 больных, которым был выполнен этот вариант операции, у 172 рецидив варикозной болезни отмечен в системе большой подкожной вены ноги, а у 38 — в системе обеих подкожных вен ноги.

Возврат заболевания преобладал в возрасте больных от 31 года до 65 лет. Женщин было в 2 раза больше, чем мужчин, в 90% случаев рецидив был односторонним, чаще слева.

По степени нарушения венозного кровообращения в конечности больные распределялись следующим образом: стадия декомпенсации венозного кровообращения без трофических расстройств была у 99 больных, у 79 наблюдались трофические расстройства. Острый тромбофлебит подкожных вен отмечен у 32 больных. Ранее 1 раз были оперированы 190 больных, 2 раза — 6 больных. Курсы склерозирующей терапии в прошлом были проведены 14 больным.

Данные о причинах рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей в этой группе больных по результатам рентгено-вазоконтрастного исследования и операционных находок представлены в табл. 19. рецидива варикозной болезни в разбираемой группе больных были: оставление магистрального ствола большой подкожной вены ноги на бедре и голени (у 139 больных), оставление длинной культи (у 55) и притоков большой подкожной вены ноги в области овальной ямки (у 13 больных). У 3 человек был оставлен магистральный ствол большой подкожной вены ноги на бедре. Надо отметить, что у 59 больных ранее вообще не был использован метод Троянова — Тренделенбурга, у них отсутствовали послеоперационные рубцы в верхней трети бедра. В 49 случаях отмечалось низкое (на 5—10 см ниже паховой складки) расположение послеоперационных рубцов, что, безусловно, способствовало оставлению магистрального ствола большой подкожной вены ноги на бедре, а также ее длинной культи с расширенными притоками в зоне устья. Необходимо подчеркнуть, что 5 из этих больных ранее были оперированы дважды. У 49 больных, несмотря на наличие послеоперационного рубца в верхней трети бедра, магистральный ствол большой подкожной вены ноги не был удален, а у 35 была оставлена длинная культя большой подкожной вены ноги с ее притоками (рис. 18).

У 166 из 210 больных отсутствовали послеоперационные рубцы у внутренней лодыжки, что свидетельствовало об оставлении магистрального ствола большой подкожной вены ноги на голени (рис. 19). Оставление истоков большой подкожной вены на стопе явилось причиной рецидива заболевания у 27 больных, а неразобщение систем большой и малой подкожных вен ноги у 9 больных.

Рис. 18. Ретроградная флебограмма левого бедра больного с рецидивом варикозной болезни. Имеется длинная культя большой подкожной вены ноги с расширенными притоками в зоне ее устья, несостоятельность клапанного аппарата.

Рис. 19. Флебограмма левой голени больной с рецидивом варикозной болезни. Ствол большой подкожной вены ноги в средних отделах голени сохранен, коммуникантные вены несостоятельны.

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВАХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВАХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

При ранее произведенных операциях не была диагностирована несостоятельность клапанов глубоких вен у 18 и коммуникантных вен у 63 больных. У 14 больных после проведения курсов склерозирующей терапии наступила реканализация склерозированных подкожных вен.

Все перечисленные выше причинные факторы возврата заболевания уточнялись во время оперативного вмешательства, направленного прежде всего на их устранение.

 

 

 

 

 

 

 

 

В.МС. 29.02.2016г.

ОПТ.МС. 29.02.2016г.

 

Яндекс.Метрика