ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКОИ СЛУЖБЫ В ЯРОСЛАВЛЕ

Ag2ibqrPqHkРецидив варикозной болезни. М.П.Вилянский, Н.В. Проценко, В.В. Голубев, Р.И. Енукашвили. Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы хирургии. Москва. Медицина. 1988 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

 

 

 

КАТЕЛЬНИЦКИЙКательницкий Иван Иванович- Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РостГМУ, Председатель Ростовского областного научного общества хирургов, председатель Ростовского Регионального отделения ассоциации флебологов России, Член правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов и член исполкома ассоциации флебологов России

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

Гузь Валерий Степанович, Заведующий отделением сосудистой хирургии клиники РостГМУ, Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

угловУглов Аркадий Иванович — Доктор медицинских наук, врач — сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории,главный внештатный кардиохирург РДМО на СКЖД

 

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

жолковскийЖолковский Александр Владимирович- Заведующий отделением сосудистой хирургии КБ№1

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

RiciКуринной Анатолий Владимирович,сердечно-сосудистый хирург, флеболог, к.м.н.

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

МасяРедактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКОИ СЛУЖБЫ В ЯРОСЛАВЛЕ

В Ярославской области в общей структуре хирургических заболеваний патология кровеносных сосудов занимает третье место после травм и острых заболеваний органов живота. По многолетним данным отделения хирургии сосудов, среди ангиохирургических больных число лиц с варикозной болезнью, нуждающихся в оперативном лечении, составляет около 40%. Это еще раз убедительно подчеркивает важность рационального решения этой проблемы в медицинском регионе.

После создания в 1971 г. отделения сосудистой хирургии и межобластной выездной бригады ангиохирургов данный контингент больных, главным образом с рецидивами проявлений варикозной болезни, оказался преимущественно сконцентрированным в сосудистом центре.

В отделение сосудистой хирургии больные с варикозной болезнью поступают в плановом порядке после осмотра их ангиохирургом на консультативном приеме в поликлинике и их полного амбулаторного клинического, а при необходимости и инструментального обследования. Такая преемственность в обследовании и лечении создает нам реальные предпосылки в течение последнего года в большинстве случаев осуществить принцип «однодневной» хирургии у данного контингента больных. Если в период до 1980 г. средняя продолжительность пребывания больного с варикозным расширением подкожных вен в стационаре до операции составляла 2—3 дня, а в период с 1980 по 1985 г. — 1,2 дня, то в настоящее время практически все больные с варикозной болезнью оперируются в день госпитализации. Развивая дальше организационную структуру этой службы, мы пришли к выводу о необходимости всестороннего амбулаторного обследования, включая и флебографию, больных с рецидивами варикозного расширения подкожных вен до поступления их в стационар. Такое направление организационной работы при варикозной болезни и ее рецидивах представляется нам рациональным и вполне оправданным, поскольку обеспечивает сокращение продолжительности пребывания больного на койке и способствует наиболее щадящей психологической подготовке больных к предстоящему оперативному вмешательству.

При острых тромбозах, тромбофлебитах и кровотечениях из варикозно-расширенных подкожных вен, а также ятрогенных повреждениях сосудов во время флебэктомий больные поступают в сосудистый центр из лечебных учреждений медицинского региона по экстренным показаниям.

Наличие в Ярославле межобластной выездной бригады ангиохирургов обеспечивает возможность оказания экстренной ангиохирургической помощи в аналогичных ситуациях и на местах: в городских, районных и участковых больницах. Кроме того, при необходимости возможны также плановые консультации межобластной выездной бригадой ангиохирургов больных с патологией вен в сложных в диагностическом отношении случаях. Все это в совокупности обеспечивает максимальное приближение специализированной помощи при патологии кровеносных сосудов, в том числе варикозной болезни, как к городскому, так и к сельскому населению нашего региона.

В отделении сосудистой хирургии целенаправленно проводят все необходимые диагностические мероприятия. После внимательного изучения анамнеза, выявления возможных предпосылок развития варикозной болезни важным моментом обследования больных является осмотр, проведение функциональных проб, инструментальное исследование, а при необходимости и флебография.

Во время визуального осмотра следует верифицировать рассыпной тип расширения подкожных вен от магистрального, свидетельствующего в пользу варикозной болезни. В ряде случаев варикозно-пораженные вены, особенно в бассейне малой подкожной, располагающейся в фасциальном канале Пирогова, а также несостоятельные коммуникантные вены визуально могут быть не определены. Этому могут способствовать избыточное развитие подкожной жировой клетчатки, лимфатическая недостаточность нижней конечности. В подобных случаях большое вспо-

Рис. 34. Инфраграмма задней поверхности левой голени. Выявление поражения малой подкожной вены ноги при рецидиве варикозной болезни.

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКОИ СЛУЖБЫ В ЯРОСЛАВЛЕ

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКОИ СЛУЖБЫ В ЯРОСЛАВЛЕ

могательное диагностическое значение может иметь термоскопия (рис. 34). Являясь совершенно безвредным для больного и неинвазивным метод позволяет выявить невидимые глазу или мало контурируемые варикозно-пораженные подкожные вены и узлы и тем самым способствует составлению рационального плана оперативного вмешательства.

Наш многолетний опыт показывает, что диагностика варикозной болезни должна в первую очередь основываться на правильной оценке клинической симптоматики. Однако возможности точной верификации заболевания, а также оценки исходов лечения этого контингента больных значительно возрастают при использовании высокоинформативных и точных специальных методов инструментального исследования. Применение в совокупности тепловидения, реографии, полярографии, изучения трофики кожи и состояния свертывающей системы крови приобретают особое значение при осложненных формах варикозной болезни, рецидивах заболевания, необходимости дифференцировки первичного и вторичного расширения подкожных вен.

Функциональные пробы при рецидиве варикозной болезни подчас оказываются малоинформативными, в связи с чем наиболее ценным объективным диагностическим тестом в сложных случаях является дистальная и проксимальная флебография, позволяющая решить все спорные вопросы диагностики и выбрать рациональный способ лечения. Наличие клинической симптоматики недостаточности клапанного аппарата глубоких вен является показанием для производства ретроградной флебографии бедренной и подколенной вен.

Все это с хорошим знанием проблемы в целом, проведением анализа причин возвратов заболевания, детальной разработкой различных этапов оперативного вмешательства позволяет нам отдать предпочтение при лечении варикозной болезни, а, главное, ее рецидивов — сосудистому центру. Аналогичным образом И. А. Беличенко и соавт. (1983), Ю. В. Новиков и соавт. (1983, 1985), Н. П. Макарова и соавт. (1983) и др. считают, что у больных с рецидивом варикозной болезни повторные операции на венах конечности должны производиться в специализированном сосудистом отделении. Так, J. L. Villavicencio (1982) подчеркивает, что хирургическое лечение рецидива варикозного расширения подкожных вен требует серьезного внимания хирургов, тщательности, высокой квалификации и опыта. По мнению А. Н. Веденского (1979, 1985) и Ю. Т. Цуканова (1983, 1985), именно в сосудистом отделении должно быть обращено необходимое внимание на выявление эктазий глубоких вен и относительной недостаточности их клапанного аппарата с последующей обязательной коррекцией несостоятельности клапанов.

Центр сосудистой хирургии осуществляет организационно-методическое руководство по обследованию и лечению больных с заболеваниями артерий и вен в городах и районах области, производит контроль за реализацией мероприятий по дальнейшему совершенствованию обслуживания больных. Задачи центра постоянно усложняются, что обусловлено потребностями здравоохранения, времени. Так, в IX и X пятилетках основные качественные показатели работы отделения были улучшены за счет полного и рационального использования экстенсивных методов. В течение XI пятилетки дальнейшее улучшение показателей начало достигаться за счет увеличения интенсивности лечебно-диагностического труда. За эти годы среднее пребывание больного в стационаре снижено с 26,4 до 19,4 койко-дня, оборот койки увеличился с 13,4 до 18,7 раза, а число оперированных больных возросло с 351 до 578 в год.

Помимо разработки объема амбулаторного обследования и показаний для госпитализации больных в стационар, создана универсальная анкета самоопроса практически здоровых лиц для выявления хирургических заболеваний, куда включены также вопросы о наличии признаков варикозной болезни. Это позволяет нам активно выявлять заболевание еще до обращения больных к врачу. Производство флебэктомии у больных в день госпитализации и выписка из стационара на 2—4-е сутки послеоперационного периода возлагает на амбулаторное звено дополнительную ответственность за снятие швов и долечивание оперированных больных в условиях поликлиники. Такая тактика позволила нам в настоящее время снизить пребывание больного с варикозной болезнью в стационаре в среднем до операции до 0,24 койко-дня, а общее — до 5,4 дня.

В задачи специализированного сосудистого отделения входит также проведение информационно-методической работы по их предупреждению и устранению. Важным аспектом этого направления является выявление ранних форм заболевания, проведение не только лечебных, но и профилактических мероприятий, а также диспансерное наблюдение за больными.

По данным литературы, варикозная болезнь встречается в 3—4 раза чаще у женщин, чем у мужчин, а у рожавших женщин в 4 раза чаще, чем у нерожавших.

Наш опыт свидетельствует о том, что выявление ранних проявлений варикозной болезни в период беременности и родов является рациональным не только для эффективного лечения заболевания и предотвращения прогрессирования хронической венозной недостаточности у женщин. Наличие варикозной болезни является предрасполагающим фактором развития у них и более серьезных акушерских осложнений, способных повлечь за собой возникновение острых тромбозов глубоких вен, формирование посттромботической болезни, развитие тромбоэмболии легочной артерии.

В литературе имеются убедительные данные о выраженной зависимости между возможными осложнениями в родах и наличием у женщин варикозной болезни во время беременности [Алексеев П. П. и др., 1970; Николаенкова В. А., 1962; Колесникова Р. С., 1977, и др.]. Нами произведено изучение влияния варикозной болезни на течение беременности и родов у 134 женщин. При этом поздние токсикозы встретились в 30,1% случаев, анемии в 12,4%, угроза прерывания беременности в 6,4% случаев. Осложнениями родов у женщин были несвоевременное излитие вод у 11,3%, из них слабость родовой деятельности у 10,7%, обвитие пуповины у 15,2%, кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периоде у 5% и др. Всего у 80,1% женщин с варикозной болезнью были отмечены различные акушерские осложнения.

Проведенный В. Н. Климовым и соавт. (1979) тщательный анализ причин возникновения острых подвздошнобедренных венозных тромбозов у женщин в период беременности и родов убедительно показал зависимость тромбозов от акушерских осложнений и осложнений родового акта. Так, в 86,7% случаев роды, сопровождающиеся различными осложнениями (преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; слабость родовых сил; неправильные положения плода, при которых возникает необходимость в наложении акушерских щипцов, ручного пособия; разрывы шейки матки и промежности; ручное отделение последа и исследование полости матки при атоническом кровотечении и др.), заканчиваются тромбозом тазовых вен. Это подтверждается также данными 3. А. Эристави (1969), А. Г. Буявых (1973), В. П. Балуда и соавт. (1976), F. С. Cegelski и соавт. (1964), D. Silver, 1968, и др.

Предрасположенность к тромбозу во время беременности и родов в известной степени обусловлена физиологическими изменениями в системе гемокоагуляции, а также замедленным кровотоком в венах нижних конечностей вследствие давления увеличенной маткой на подвздошные сосуды и повышенного внутрибрюшного давления. Вместе с тем эти причины далеко не всегда обусловливают развитие острых тромбозов вен таза и конечностей. По данным U. Villasanta (1965), частота флеботромбозов у беременных составляет около 0,3% от общего числа родов. Наличие гиперкоагуляции и замедление кровотока во время беременности не являются достаточным для развития илиофеморального венозного тромбоза, должны существовать и другие факторы, чем нередко является родовая травма тазовых вен, особенно во время осложненных родов.

Частота острых подвздошно-бедренных венозных тромбозов в акушерской практике составляет, по данным Г. А. Владимировича и Е. А. Бойчевой-Атабековой (1951), от 0,12 до 2,5% от их общего количества. В последние годы число таких осложнений заметно возрастает. По данным В. Н. Климова и соавт. (1979), их общий удельный вес достигает даже 37,9% случаев от общего количества острых венозных тромбозов. Такие же данные приводит Ю. А. Кротов (1982).

Высокой сохраняется и летальность от тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. По мнению Н. М. Рзаева (1970), у 20% женщин, умирающих в родильных отделениях, причиной смерти является тромбоэмболия легочной артерии. В странах Центральной Европы и Скандинавии материнская смертность от тромбоэмболии легочной артерии достигает 1 %.

Течение острого венозного тромбоза осложняется не только тромбоэмболией легочной артерии. Хроническая венозная недостаточность, развивающаяся позднее, также нередко является причиной длительной нетрудоспособности и даже инвалидизации больных. Посттромботическая болезнь, возникшая во время беременности и родов, отличается наиболее тяжелым течением и прогнозом. Если также учесть распространенность этой патологии у молодых трудоспособных женщин, то становится понятной и социальная значимость проблемы.

Эти данные подтверждают необходимость раннего выявления варикозной болезни у женщин уже с первых недель беременности.

С этой целью на кафедре акушерства и геникологии Ярославского государственного медицинского института на одной из клинических баз организован флебологический прием в женской консультации, на котором при первичном и повторных осмотрах происходит выявление и обследование беременных женщин с варикозной болезнью и их диспансеризация. Особое внимание уделяется возникновению болезни в период предыдущей беременности, а также при наличии у женщин других заболеваний, связанных с поражениями венозной системы (посттромботическая болезнь, тромбофлебит, геморрой и др.).

К настоящему времени мы располагаем опытом наблюдения за 232 беременными женщинами. При выявлении ранних признаков варикозной болезни им проводят эластичное бинтование обеих ног. Совершенно обязательным является ношение эластичных бинтов в последние недели беременности, во время родов и в раннем послеродовом периоде. Одновременно с этим рекомендуется ежедневный массаж ног в вечернее время с мазями «Гепароид», «Венорутон», «Троксевазин». При выраженном расширении подкожных вен и прогрессирующей симптоматике заболевания решается вопрос о целесообразности проведения медикаментозного лечения. В случае отсутствия противопоказаний, особенно в сроки с 16 до 27 недель беременности, назначают препараты кальция и никотиновой кислоты, эскузан, гливенол, венорутон, лечебную физкультуру.

Возникновение осложнений в течении варикозной болезни, в первую очередь острого восходящего тромбофлебита на бедре, а также декомпенсация заболевания являются показанием к оперативному лечению, что было выполнено у 9 больных.

Эффективность проводимых лечебных мероприятий оценивается по клинической симптоматике и данным инструментальных методов исследования, проводимого в динамике при диспансерном наблюдении беременных в женской консультации.

Наш опыт свидетельствует о целесообразности и эффективности подобной тактики. Так, у 74 женщин при выявлении у них впервые ранних признаков варикозной болезни и своевременном проведении лечебно-профилактических мероприятий прогрессирования заболевания после родов не отмечено. Частота осложнений в родах составила 17,6%, соответствуя таковой в контрольной группе здоровых женщин. Возникновения острого флеботромбоза магистральных вен конечностей и таза ни в одном случае не выявлено.

Диспансерное наблюдение всех беременных женщин с целью выявления у них патологии подкожных вен представляется затруднительным в связи с тем, что подобный специализированный флебологический прием не может быть создан во всех женских консультациях ввиду отсутствия достаточного количества подготовленных специалистов. Учитывая это, мы пришли к заключению о целесообразности активного выявления у беременных женщин ранних признаков варикозной болезни методом самоопроса с помощью специально созданных анкет. Заполнение анкеты предусматривается при каждом последующем обращении в женскую консультацию на протяжении всей беременности.

В анкету включен необходимый круг вопросов (первые проявления варикозной болезни, а также факторы, способствующие развитию этого заболевания), при ответе на которые определяется вероятность возникновения заболевания. При этом в зависимости от их совокупности происходит деление обследуемых на три группы: «патологии подкожных вен нет», «имеется большая вероятность заболевания вен ног» и «имеется патология вен ног». Выделение среди этих групп «группы повышенного риска» определяет и тактику врачебных действий: обычное диспансерное наблюдение у гинеколога, осмотр на флебологическом приеме в женской консультации или же (в группе «риска») консультация и наблюдение женщины ангиохирургом.

Для определения диагностической значимости симптомов и признаков разработанной анкеты проведено математическое изучение их вероятности при проявлениях варикозной болезни у 252 беременных женщин. Оценка факторов риска возникновения заболевания в период беременности проведена методом дискриминантного анализа по методике Дж. Джонстона (1980). Задача дискриминантного анализа состоит в построении с помощью выборочных наблюдений правила, позволяющего отнести новое наблюдение к одной из определяемых совокупностей. Для разделения обследуемых на три группы по признакам (ответам на вопросы анкеты) необходимо найти такие совокупности этих признаков для каждой группы (функции Y,, Y2 и Y3), чтобы они были независимы друг от друга.

При этом, если Y, > 0, a Y3 < 0, то анкета отнесется к наиболее отделимой части группы 1; если Yid, a Y2>0, то анкета отнесется к наиболее отделимой группе 2; и если Y2<0 и Y3>0, то анкета отнесется к наиболее отделимой части группы 3. Степень точности разделения групп зависит от критерия достоверности.

В результате математической обработки на ЭВМ класса «ЕС-1020» получен набор коэффициентов соответственно их фактору риска в анамнезе женщины, что и определяет диагностическую значимость (вес) изучаемых факторов. Программа классификации на группы риска реализована на ЭВМ «НАИРИ-К». При подборе дискриминантных функций получено полное разделение групп риска со следующими критериями Стьюдента по оценкам сравнения: группы 1 — 2 t— 92,8 (р<0,01); группы 2—3 t= 93,0 (р<0,01); группы 1—3 t=22,3 (р<0,01).

Математический анализ позволил создать шкалу риска и разработать алгоритм, дающий возможность прогнозировать возникновение варикозной болезни во время беременности. Реализация этой задачи осуществляется методом обработки анкет самоопроса на ЭВМ после их заполнения беременными в женской консультации. Для упрощения использования этих анкет и возможности разделения беременных женщин по группам риска уже в женской консультации нами введена балльная оценка всех признаков анкеты. На основании математического анализа получена значимость каждого симптома, определившая его вес в баллах. В зависимости от набранной суммы баллов происходит разделение обследуемых по тем же признакам, что и с помощью ЭВМ.

Первый опыт использования разработанной анкеты у 170 женщин в условиях женской консультации показал простоту ее практического применения и диагностическую надежность, что позволяет нам рекомендовать этот способ выявления варикозной болезни у беременных женщин в клинической практике.

С первых же дней существования отделения сосудистой хирургии его лечебная, научная и учебно-методическая работа направляется и координируется кафедрой хирургии, клинической базой которой это отделение является.

В настоящее время на кафедре хирургии создан курс ангиологии для подготовки широкого круга практических врачей по вопросам диагностики и лечения, наиболее часто встречающихся острых и хронических заболеваний кровеносных сосудов. В программу включен цикл «Флебология» для ознакомления хирургов с современными успехами лечения больных флебологического профиля. Теоретическая подготовка по флебологии, активное участие хирургов в операциях по поводу варикозной болезни и разбор основных их этапов и возможных осложнений, тщательный анализ причин рецидивов варикозного расширения вен и др. будут способствовать совершенствованию специализированной помощи этому контингенту больных.

В.МС. 29.02.2016г.

ОПТ.МС. 29.02.2016г.

Яндекс.Метрика