ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВАМИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Ag2ibqrPqHkРецидив варикозной болезни. М.П.Вилянский, Н.В. Проценко, В.В. Голубев, Р.И. Енукашвили. Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы хирургии. Москва. Медицина. 1988 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

 

 

 

КАТЕЛЬНИЦКИЙКательницкий Иван Иванович- Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РостГМУ, Председатель Ростовского областного научного общества хирургов, председатель Ростовского Регионального отделения ассоциации флебологов России, Член правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов и член исполкома ассоциации флебологов России

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

Гузь Валерий Степанович, Заведующий отделением сосудистой хирургии клиники РостГМУ, Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

угловУглов Аркадий Иванович — Доктор медицинских наук, врач — сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории,главный внештатный кардиохирург РДМО на СКЖД

 

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

жолковскийЖолковский Александр Владимирович- Заведующий отделением сосудистой хирургии КБ№1

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

RiciКуринной Анатолий Владимирович,сердечно-сосудистый хирург, флеболог, к.м.н.

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

МасяРедактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВАМИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Клиническое обследование больных с рецидивом проявлений варикозной болезни имеет свои особенности и задачи. Так, по мнению Ю. Т. Цукацова (1983), при этом необходимо дать ответы на следующие вопросы: каков был дооперационный и каков настоящий диагноз; характеристика имеющихся нарушений венозного кровотока в ноге; оценка возникших в результате операции изменений регионарного кровотока в конечности; определение, по какой системе вен идет прогрессирование заболевания. Мы согласны с его мнением, но считаем, что в практическом отношении первостепенное значение имеет определение клинической формы заболевания и направления его дальнейшего развития, а также непосредственной причины рецидива варикозного расширения вен. На решение этих вопросов, на наш взгляд, и должны быть направлены усилия врача при клиническом и инструментальном обследовании больных.

Обследование больных с рецидивом расширения подкожных вен при варикозной болезни должно складываться из трех основных этапов: 1) собирания анамнеза и его анализа; 2) объективного обследования, включающего осмотр, пальпацию и аускультацию кровеносных сосудов пораженной конечности; 3) лабораторных, функциональных и специальных методов исследования.

АНАМНЕЗ И ЕГО АНАЛИЗ

Собирание анамнеза является нераздельной частью клинического обследования больного. Значение анамнеза, который состоит из рассказа больного о начале и ходе своего заболевания, а также дополнительного, целенаправленного расспроса врача, прекрасно охарактеризовал Р. White (1965), показавший, что «…врач, который не может собрать хороший анамнез, и пациент, который не может хорошо его рассказать, — оба находятся в опасности: первый от назначения, а второй — от применения неудачного лечения».

При собирании анамнеза у больных с рецидивом расширения подкожных вен при варикозной болезни врач должен обратить особое внимание на характер нарушения венозного кровообращения в конечности; провести дифференциальную диагностику между первичным и вторичным варикозным расширением подкожных вен; определить степень расстройства венозного кровообращения в конечности.

При собирании анамнеза внимание врача должно быть обращено на уточнение начала заболевания, отдельных его проявлений; характера и хода развития патологического процесса (острое, постепенное); последовательность отдельных симптомов заболевания; на локализацию поражения; причины, способствующие возникновению заболевания (связь с физическим трудом; длительное пребывание на ногах; беременность и роды, особенно при их осложненном течении; перенесенные операции и воспалительные процессы; физическая травма и др.). Большое внимание при собирании анамнеза следует уделять предрасполагающим факторам развития варикозной болезни (наличие болезни у родственников, эндокринные и гормональные нарушения, наличие хронических заболеваний органов дыхания, хронического энтероколита, запоров и др.). С большой тщательностью нужно стараться выявить наличие у больного признаков аллергии, что в значительной степени определяет тот фон, на котором развертываются различные заболевания вен конечностей.

Важно при собирании анамнеза выяснить у больных время и характер предшествующих оперативных вмешательств по поводу варикозной болезни, их эффективности; срок наступления рецидива варикозного расширения подкожных вен, его выраженность, диапазон клинических проявлений, наличие характерных осложнений (тромбофлебит, рожистое воспаление, трофические нарушения и др.).

На основании правильно собранного анамнеза заболевания и его анализа устанавливают предварительный диагноз заболевания, который в- дальнейшем подтверждают клиническими и специальными инструментальными исследованиями.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Несмотря на введение в настоящее время в клинический обиход большого количества различных сложных инструментальных методов исследования, метод объективного обследования больного не утратил своей значимости и слагается из общего осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.

Исследование нижних конечностей производят строго симметрично. Его нужно начинать с тщательного осмотра как самих ног, так и нижней части живота. Предпочтительно производить осмотр при дневном освещении, так как искусственный свет может маскировать цветовые оттенки кожи. Осмотр нижних конечностей производят спереди и сзади, сначала в положении больного стоя на высокой, твердой кушетке, а затем и лежа. Это облегчает выявление особенностей характера и протяженности варикозного расширения подкожных вен; наличия тромбированных подкожных вен и варикозных узлов; дефектов собственной фасции голени.

Во время визуального обследования следует верифицировать рассыпной тип расширения подкожных вен от магистрального, свидетельствующего в пользу варикозной болезни. В ряде случаев варикозно-пораженные вены, особенно в бассейне малой подкожной, располагающейся в фасциальном канале Пирогова, а также несостоятельные коммуникантные вены визуально не всегда определяются. Этому могут способствовать избыточное развитие подкожной жировой клетчатки и лимфатическая недостаточность нижней конечности.

Особенно большое внимание должно быть обращено на локализацию послеоперационных рубцов’ на бедре и голени, их размеры, форму и направления. Оценивают также изменение трофики кожи (наличие гиперпигментации, трещин и расчесов, а также трофических язв, склероза кожи и подкожной жировой клетчатки). При осмотре необходимо обращать внимание на разницу в окружности отдельных сегментов конечностей, а также измерять длину конечностей.

Представление о состоянии кожного кровообращения дает в первую очередь окраска кожных покровов, в особенности дистальных отделов конечностей. Цвет кожи характеризует состояние капиллярного кровообращения. Цветовые оттенки во многом зависят от ширины просвета капилляров; степени насыщения крови кислородом; количества пигмента; состояния венозного кровообращения и лимфообращения, и др.

При определении протяженности варикозно расширенных подкожных вен, локализации недостаточных коммуникантов, дефектов фасции как на бедре, так и на голени большое значение имеет пальпация. Определенную клинико-диагностическую ценность имеет пальпаторный метод для определения состояния артериального кровообращения в конечности, что является обязательным условием обследования больных с венозной патологией. Определение пульсации необходимо производить на всех доступных для пальпации артериях и по возможности одновременно на обеих нижних, а затем и верхних конечностях.

Только при соблюдении этих условий можно обнаружить разницу в величине и характере пульса (степень наполнения, напряжения, частота, ритм), а также изменения свойств сосудистой стенки (нарушение ее эластичности).

Метод перкуссии при рецидиве варикозной болезни может быть использован при верификации варикозного венозного узла в зоне устья большой подкожной вены ноги с лимфатическим, а также при определении клапанной состоятельности ствола подкожной вены. В случае недостаточности клапанов большой подкожной вены ноги при постукивании по ее расширенному стволу в верхних отделах бедра находящегося в вертикальном положении больного пальцами другой руки улавливается ретроградное распространение перкуссионной волны, передаваемой венозной кровью.

С помощью аускультации при варикозной болезни можно выявить сопутствующее поражение магистральных артерий, а также наличие у больных врожденных или приобретенных артериовенозных свищей.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

При рецидиве варикозной болезни подкожных вен нижних конечностей целью комплексного обследования больных является выявление всех причинных звеньев и патогенезе возврата указанной патологии. В этом отношении большое значение имеет определение состояния клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен, наличие ретроградного венозного сброса через сафено- бедренное или сафено-подколенное соустья. С помощью функциональных проб можно получить информацию о состоянии клапанного аппарата глубоких, коммуникантных вен при варикозной болезни. Однако точность этой информации в ряде случаев, особенно при рецидиве варикозного расширения вен, оставляет желать лучшего. Гак, по данным Л. И. Клионера и соавт. (1982), вероятность выявления клапанной недостаточности коммуникантных вен при проведении функциональных проб со жгутом и эластичными бинтами составляет от 50 до 77%. На недостаточную информативность функциональных проб при рецидиве варикозной болезни указывают Г. Д. Константинова и соавт. (1975, 1979), В. Я. Васютков (1978), А. И. Сердюк (1979), И. Г. Коцюбинский (1979) и др. Авторы объясняют это тем, что большие варикозные узлы могут быстро наполняться кровью при клапанной недостаточности коммуникантных вен за счет большой ригидности стенок и притока в них крови по типу присасывания из мелких подкожных вен. Диагностической информативности функциональных проб могут препятствовать также толщина подкожной жировой клетчатки конечности, ее склероз, трофические расстройства кожи.

Кроме того, функциональные пробы при рецидиве варикозной болезни подчас оказываются мало информативными, так как во время предыдущих оперативных вмешательств меняются естественные топографо-анатомичекие взаимоотношения глубоких и коммуникантных вен, и также тканей конечностей.

Так, по данным В. Г. Гладких (1969), в 78% случаев возможно несоответствие данных функциональных проб результатам флебографического исследования или клиническим находкам во время операции.

В настоящее время предложено большое количество различных функциональных проб, предназначенных для выявления клапанной недостаточности поверхностных вен (Броди — Троянова — Тренделенбурга, Гаккенбруха, Шварца), несостоятельности клапанов коммуникантных иен (Пратта, Тальмана), проходимости и функционального 1 остояния глубоких вен (Мейо — Пратта, Дельбе — Пермиа, Червякова и др.). Методика проведения данных Функциональных проб, их клиническая значимость и эффективность подробно описаны в литературе и не нуждаются в дополнительной интерпретации.

В комплексе клинического обследования больных рецидивом расширения подкожных вен при варикозной болезни мы также используем пробы Броди — Троята — Тренделенбурга, Дельбе — Пертеса, Пратта, результаты применения которых представлены в табл. 4.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВАМИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВАМИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Из приведенной табл. 4 видно, что положительные данные функциональных проб колебались от 33,97. В 1 /з исследований результат их был сомнителен, не давал необходимой информации, а у 11,43—32,38% больных был отрицателен. Особенно низкой оказалась информативность функциональных проб в группе больных трофическими нарушениями в дистальных отделах точности и острым тромбофлебитом, где сомнительный или отрицательный результат исследования преобладал над положительной информацией. Наши данные подтверждают мнение других флебологов о том, что у больных с рецидивами расширения подкожных вен при варикозной болезни функциональные пробы не позволяют и полном объеме оценить степень нарушения венозного кровообращения в конечности, состояние глубоких и коммуникантных вен, их клапанного аппарата.

В.МС. 29.02.2016г.

ОПТ.МС. 29.02.2016г.

Яндекс.Метрика