МНОГОКРАТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Ag2ibqrPqHkРецидив варикозной болезни. М.П.Вилянский, Н.В. Проценко, В.В. Голубев, Р.И. Енукашвили. Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы хирургии. Москва. Медицина. 1988 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

 

 

 

КАТЕЛЬНИЦКИЙКательницкий Иван Иванович- Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РостГМУ, Председатель Ростовского областного научного общества хирургов, председатель Ростовского Регионального отделения ассоциации флебологов России, Член правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов и член исполкома ассоциации флебологов России

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

Гузь Валерий Степанович, Заведующий отделением сосудистой хирургии клиники РостГМУ, Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

угловУглов Аркадий Иванович — Доктор медицинских наук, врач — сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории,главный внештатный кардиохирург РДМО на СКЖД

 

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

жолковскийЖолковский Александр Владимирович- Заведующий отделением сосудистой хирургии КБ№1

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

RiciКуринной Анатолий Владимирович,сердечно-сосудистый хирург, флеболог, к.м.н.

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

МасяРедактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

МНОГОКРАТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Особый интерес представляют больные, многократно оперированные по поводу рецидивов варикозной болезни. По данным Р. И. Енукашвили (1984), такие больные составляют 14,68% от общего числа больных с рецидивами заболевания. Это мнение согласуется и с результатами исследований других авторов. При анализе подобных наблюдений невольно напрашивается вопрос, почему многократные рецидивы варикозного расширения подкожных вен не заставляют хирургов задуматься о причинах их возникновения, не являются толчком к отказу от стандартных принципов лечения варикозной болезни у этих больных, поиску новых форм оперативных вмешательств.

В проблеме многократных рецидивов проявлений варикозной болезни меньшее значение имеют субъективные факторы, заключающиеся в нерадикальности предыдущего оперативного вмешательства, неправильной тактике лечения, хотя, как показывает наш опыт, это также в той или иной степени играет свою роль практически у всех больных. Углубленное изучение состояния магистральных вен, их клапанного аппарата у больных после многократных операций по поводу варикозной болезни показывает, что у значительной части из них имеется относительная недостаточность клапанного аппарата.

Мы располагаем опытом лечения 48 больных, многократно ранее оперированных по поводу варикозного расширения подкожных вен, что составило 15,2% от общего числа.

Из 48 больных 19 были мужчины и 29 — женщины. Средний возраст составил 52,3 года. Поражение правой и левой ноги было практически равнозначным. Количественно дважды был оперирован 31 больной, трижды — 12, четырежды — 3, пятикратно — 2 больных. Из 120 оперативных вмешательств, выполненных на варикозно-пораженных венах, лишь 9 в прошлом производились в специализированном сосудистом отделении. По давности лишь у 3 больных продолжительность заболевания была меньше 7 лет, у остальных — свыше 10 лет и более. У 21 из 48 больных при поступлении отмечены трофические расстройства и трофические язвы в дистальных отделах конечности, а у 5 явления тромбофлебита.

Причины возврата заболевания у больных после многократных операций на подкожных венах конечностей представлены в табл. 23. Анализ этиологических факторов возврата заболевания показывает довольно высокий удельный вес несостоятельности клапанного аппарата у этих больных: по отдельности и в сочетании обнаружена несостоятельность клапанов глубоких магистральных вен а 41 случае, коммуникантных — в 26. Вместе с тем, несмотря на многочисленность предшествующих операций на подкожных венах, у 16 больных обнаружен неудаленный магистральный ствол большой подкожной вены ноги на бедре и голени, у 7 только на голени, у 13 больных оставлена длинная культя большой подкожной вены ноги с ее притоками в зоне устья и др.

Принципы лечения больных, многократно оперированных ранее по поводу варикозного расширения подкожных вен, при установленной причине возврата заболевания не отличаются от принципов лечения при обычных рецидивах, но практически во всех случаях предполагают вмешательство на коммуникантных венах и эктазированных глубоких магистральных венах с целью коррекции их клапанного аппарата. Учитывая сложность и ответственность дооперационного обследования, расширенный объем оперативного вмешательства, лечение этого контингента больных целесообразнее проводить в специализированных отделениях.

Как уже было показано, довольно часто в механизмах возникновения самой варикозной болезни и последующих

Таблица 23. Причины рецидива заболевания после многократных
операций по поводу варикозного расширения вен

МНОГОКРАТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

МНОГОКРАТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

МНОГОКРАТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

МНОГОКРАТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

рецидивах ее проявлений ведущее значение имеет прогрессирующее развитие эктазий глубоких магистральных и мышечных вен, сопровождающихся формированием сначала относительной, а затем и абсолютной клапанной недостаточности (рис. 20). В литературе есть разноречивые взгляды по поводу этиологии этого процесса. Работами отечественных авторов показано, что эктазии глубоких вен могут быть не только следствием поражения вен варикозным процессом, но также формироваться и в результате проксимальных окклюзий, т. е. примерно в 1/3 случаев наблюдаются при посттромботической болезни. Это расширяет наши представления о возможных изменениях в венах конечности при тромбозе магистральных вен, когда, как правило, принято выделять окклюзию магистральной вены или ее реканализацию.

В настоящее время установлено, что факторами риска для заболеваний вен конечностей являются неблагоприятная наследственность (особенно по женской линии), заболевания опорно-двигательного аппарата, нарушения обменных процессов, беременность, роды и т. д. Предрасполагающими факторами развития эктазий глубоких вен ног являются болезни питания, образ жизни или производственная деятельность, связанная с длительным стоянием или сидением; различного рода оперативные вмешательства. По данным Ю. Т. Цуканова (1985), эктазиям глубоких магистральных вен конечностей больше подвержены мужчины, особенно в возрасте 15—25 лет.

Изучение проблемы эктазий глубоких вен конечностей, сопоставление данных отечественной и зарубежной литературы показывает, что развитие патологического расши-

Рис. 20. Ретроградная флебограмма левого бедра у больной с неоднократным рецидивом варикозного расширения подкожных вен. Резкая эктазия бедренной вены с несостоятельностью ее клапанов.

МНОГОКРАТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

МНОГОКРАТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

рения венозных стенок возникает вследствие утраты ими биомеханической прочности и способности сохранения мышечного тонуса. При умеренном поражении мышечной оболочки эктазированных вен в первую очередь и в большей степени оказываются заинтересованными участки в зоне расположения клапанов, несущих основную нагрузку. Способствующим фактором в развитии эктазий глубоких вен является наличие проксимальных сдавлений, повышенная растяжимость фасций голени, а также патологическая растяжимость влагалищных оболочек, нарушение оттока крови за счет перенесенного тромбоза.

Среди эктазий глубоких вен выделяют единичные, множественные и тотальные, но чаще выявляются единичные поражения. Наиболее слабым звеном венозной системы, подверженным патологическому расширению стенок глубоких вен, являются вены голени и бедра. Для берцовых вен характерны множественные эктазии, сочетающиеся с их варикозными изменениями, а для общей бедренной вены — равномерный диффузный характер ее эктазии. Н меньшей мере подвержена изменениям подколенная вена.

Сам по себе характер поражения глубоких магистральных вен при варикозной болезни, а тем более при рецидивах ее проявлений, безусловно, предполагает необходимость их хирургической коррекции. Флебографические исследования убедительно доказывают, что при самых ранних клинических проявлениях варикозной болезни в виде даже отдельных расширений поверхностных вен в глубоких венах уже нередко наблюдается тот или иной вид эктазии с выраженной относительной клапанной недостаточностью. Восстановление функции клапанов в проксимальном отделе каждого сегмента конечности предотвращает возможность распространения ретроградного кровотока и прогрессирования эктазии венозной системы конечности.

Методика экстравазальной коррекции относительной недостаточности венозных клапанов каркасными спиралями, разработанная А. Н. Веденским (1979, 1983, 1985), проста в техническом исполнении и обеспечивает надежное восстановление функции клапана (рис. 21). Для коррекции клапанов автором предложено использовать спирали из тантала или лавсана, выпускаемые Ленинградским П/О «Север».

Для коррекции несостоятельного клапана участок магистральной вены в зоне его расположения мобилизуют и отграничивают двумя турникетами, между которыми пальцами в проксимальном направлении вытесняют кровь. После этого вена уплощается, стенки ее спадают, что в значительной степени облегчает надевание на сосуд каркасной спирали. Процесс надевания спирали на вену прост: для этого крайний виток спирали, состоящей из 8—10 витков, проводят вокруг спавшейся вены, после чего производят вращение спирали до ее полного облегания сосуда. После снятия турникетов-держалок и расправления просвета вены спираль фиксируют отдельными швами атравматической иглой за наружную оболочку или периадвентициальные ткани с таким расчетом, чтобы зазоры между ее витками составляли около 1 мм, а края на 2—3 мм выходили за пределы расположения клапана.

Ответственным моментом является выбор необходимого диаметра каркасной спирали перед надеванием ее на эктазированную вену. С этой целью при проведении больным пробы Вальсальвы измеряют диаметр вены в области подлежащего коррекции клапана. По данным А. Н. Веденского (1983, 1985), для обеспечения смыкания створок клапанов при их относительной недостаточности необходимо сузить вену на 1/4—1/3 ее диаметра, измеренного

Рис. 21. Экстравазальная коррекция относительной клапанной недостаточности глубоких вен, предложенная А. Н. Веденским.

МНОГОКРАТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

МНОГОКРАТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

во время проведения приема Вальсальвы. Если после такого сужения сосуда коррекция клапана не достигается, то это обусловлено анатомической неполноценностью клапанных створок.

Коррекцию клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни предпочтительнее производить под местной анестезией. Выполнение больным во время операции приема Вальсальвы позволяет визуально оценить достаточность коррекции и выбрать спираль необходимого диаметра. При рецидивах заболевания производство оперативного вмешательства под местной анестезией подчас оказывается затруднительно.

В зависимости от характера и распространенности эктазий глубоких магистральных вен для коррекции их клапанов выбирают тот или иной доступ. Наиболее постоянным является расположение клапана в бедренной вене тотчас ниже устья глубокой вены бедра. Проксимальнее места впадения глубокой вены бедра в бедренную артерию клапаны встречаются значительно реже. Кроме того, наличие здесь дополнительных притоков, впадающих в вену, затрудняет ее мобилизацию. В средней и нижней трети бедра расположение клапанов часто носит индивидуальный характер и встречаются там они реже, чем у устья глубокой вены бедра. Обнажение бедренной вены на этом уровне сопряжено с необходимостью выполнения дополнительного разреза, что увеличивает травматичность операции и снижает ее косметичность. В связи с этим объектом вмешательства чаще всего на бедре является клапан бедренной вены, расположенный в зоне устья глубокой вены бедра. Глубокая вена впадает в бедренную на 4—7 см ниже устья большой подкожной вены ноги. В каждом конкретном случае более точное расположение клапана определяется по данным ретроградной флебографии.

По методике А. Н. Веденского (1983, 1985) для обнажения бедренной вены в области устья глубокой вены бедра в паховой области по линии Кена производят разрез от паховой связки вниз на 7—8 см. После рассечения поверхностных образований вскрывают широкую фасцию бедра, крючками кнаружи отодвигают портняжную мышцу. Под задний листок собственной фасции в ложе этой мышцы под давлением вводят 60—80 мл 0,251 % раствора новокаина. Выполнение этого приема предотвращает развитие спазма бедренной вены при ее мобилизации, что облегчает определение диаметра эктазированного сосуда и необходимой спирали. Особенностью доступа к бедренным сосудам является то, что фасциальное ложе сосудистого пучка вскрывают с медиальной стороны без обнажения бедренной артерии. Это позволяет также более легко выйти на зону впадения глубокой вены бедра.

Характер и степень клапанной недостаточности во время операции при необходимости уточняют флеботонометрически: бедренную вену пунктируют проксимальнее уровня предполагаемой коррекции клапана. Во время проведения приема Вальсальвы регистрируют показатели венозного давления. При относительной недостаточности клапанов глубоких вен бедра венозное давление во время пробы Вальсальвы нарастает медленно, достигая максимальных показателей в течение 10—15 с. После коррекции клапана такие же показатели венозного давления достигаются в течение 5—6 с.

От устья глубокой вены бедра производят мобилизацию бедренной вены в дистальном направлении на протяжении 4—5 см. Клапанные синусы определяют визуально по расширению здесь сосуда, а также по более интенсивной их синей окраске по сравнению с другими отделами вены. После мобилизации бедренной вены подведение под нее турникетов и надевание спирали осуществляют вне зоны расположения клапана, что уменьшает опасность повреждения венозной стенки. При мобилизации сосуда не следует стремиться к удалению всех периадвентициальных тканей, так как в них проходят питающие сосуды.

Недостаточность клапана бедренной вены может быть подтверждена осязательно. При легком сжатии вены двумя пальцами и скользящем движении вниз к периферии определяют сопротивление клапана ретроградному кровотоку, обратно пропорциональное степени его недостаточности. Следует отметить, что при умеренной эктазии бедренной вены ее спазм после мобилизации может обеспечивать полное смыкание клапанных створок. В случаях выраженной эктазии спазм вены не развивается и без экстравазального сужения функция клапана не восстанавливается. При удалении крови из этого участка вены легким выдавливанием между пальцами рук и ослаблении проксимального прижатия происходит ретроградное заполнение вены через несостоятельный клапан, по скорости которого можно косвенно судить о степени относительной клапанной недостаточности. При выполнении аналогичного приема после экстравазальной коррекции клапана последний противодействует обратному кровотоку: дистальнее клапана ретроградное заполнение просвета вены кровью не происходит. Если при правильном подборе внутреннего диаметра спирали после коррекции клапанной недостаточности все же отмечается частичный сброс крови в периферическом направлении, то это свидетельствует об анатомической неполноценности клапанных створок. В таких случаях хотя спираль и не обеспечивает полную коррекцию дефекта, но она уменьшает степень патологического ретроградного кровотока через клапан и препятствует дальнейшему развитию эктазии вены. В связи с этим такая операция также представляется нам оправданной. Прием Вальсальвы, выполненный у больных до надевания спирали, убедительно показывает расширение просвета вены в зоне локализации клапана в среднем на 3—4 мм.

По данным А. Н. Веденского (1979, 1985), диаметр бедренной вены вблизи места впадения в нее глубокой вены бедра колеблется от 8 до 20 мм, но более чем у 70% больных он составляет 11 —12 мм. В таких случаях для коррекции клапанной недостаточности необходима спираль с внутренним диаметром 8 мм.

В тех случаях, когда в бедренной вене в зоне вмешательства определяется несколько пораженных клапанов, представляется целесообразным их одномоментная коррекция вместе с коррекцией клапана глубокой вены бедра при его относительной недостаточности. Устранение пато-
Рис. 22. Ретроградная флебограмма левого бедра у больной через 4 мес после экстравазальной коррекции клапанов поверхностной бедренной вены и глубокой вены бедра при рецидиве варикозной болезни. Функция клапанов сохранена.

МНОГОКРАТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

МНОГОКРАТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

логического рефлюкса крови не только по бедренной, но и глубокой вене бедра еще в большей степени обеспечивает нормализацию кровотока в органе (рис. 22).

Наличие относительной клапанной недостаточности подколенной и бедренной вен в пределах нижнего отдела подколенной ямки является показанием для коррекции их клапанов. По мнению А. Н. Веденского (1985), при расположении клапана на уровне суставной щели коленного сустава вмешательство здесь является противопоказанным, поскольку в области большой физиологической подвижности тканей спираль может оказывать давление на большеберцовый нерв, приводя к явлениям неврита. Наиболее рациональной областью оперативного вмешательства является граница подколенной области и голени, что позволяет одномоментно вмешиваться на клапанах подколенной вены и устьях берцовых вен.

При определении показаний к коррекции клапанов глубоких вен голени целесообразно исходить также из возраста больных: у молодых людей показания к операции расширяются, а в возрасте 50—60 лет и старше — суживаются.

Оперативное вмешательство производят в положении больного лежа на животе. Под голеностопные суставы подкладывают небольшие валики, обеспечивая более удобное состояние больному и легкое сгибание ног в коленных суставах, что облегчает обнажение сосудов. Доступ для мобилизации подколенной и задних большеберцовых вен осуществляется разрезом по средней линии задней поверхности голени от поперечной складки кожи подколенной ямки в дистальном направлении на протяжении 7—8 см. При рассечении собственной фасции голени следует помнить о локализации здесь малой подкожной вены ноги и икроножного нерва, сопровождающего ее.

После рассечения фасции разводят головки икроножных мышц и под глубоким фасциальным листком обнаруживают сосудисто-нервный пучок. Большеберцовый нерв мобилизуют и отводят на держалках кнаружи, после чего доступными становятся искомые венозные образования. Размеры подколенной вены вариабельны, ее диаметр колеблется от 7 до 15 мм, чаще всего равняясь 10—11 мм. В связи с этим для коррекции ее несостоятельного клапана чаще используют спираль диаметром 6—7 мм. Обилие притоков несколько затрудняет мобилизацию большеберцовых вен, но после выделения диаметр их чаще всего равен 6—7 мм, что требует применения спиралей 4—5 мм.

Следует отметить, что в подколенной вене чаще, чем в бедренной, встречается анатомическая неполноценность клапанных створок, достигая 10—12%, что препятствует полной коррекции клапанной недостаточности.

На завершающем этапе операции после надевания спиралей на большеберцовые и подколенные вены необходимо обратить внимание на отграничение их от нерва с помощью волокон икроножной мышцы или фасциальными образованиями. Перед зашиванием глубокой фасции голени целесообразным является ревизия доступного субфасциального пространства для перевязки несостоятельных коммуникантных вен.

В связи с тем, что предпосылкой развития относительной клапанной недостаточности является эктазия глубоких магистральных вен, Ю. Т. Цуканов (1979, 1985) предлагает укреплять ослабленные стенки пораженных вен и суживать их просвет до необходимого диаметра с помощью естественных паравазальных фасциальных структур. Доступ к вене при этом выбирают в зависимости от локализации эктазии и с учетом топографии сосудистого пучка через фасциальный футляр мышцы со стороны, противоположной расположению артерии и нерва. Рассечение фасциального футляра вены осуществляют после тугого введения в паравенозную щель 0,25% раствора новокаина, что облегчает мобилизацию и уменьшает спазм вены. Необходимую степень сужения вены определяют путем математического расчета или с помощью специального вкладыша требуемого диаметра, временно помещаемого в сосудистое ложе. Затем тщательно на всем протяжении разреза фасции накладывают глухой шов, обеспечивающий герметичное закрытие паравенозного пространства.

Для обеспечения коррекции эктазии глубоких магистральных вен и тем самым достижения уменьшения емкости венозного русла и коррекции клапанной недостаточности бедренную вену выделяют через футляр длинной приводящей или гребенчатой мышцы, подколенную вену — через футляр медиальной головки икроножной мышцы. Доступ к задним большеберцовым венам осуществляется по задневнутренней поверхности мышечной части голени. Во всех случаях сужение паравенозного пространства достигается ушиванием задней стенки влагалища указанных мышц.

Методы коррекции относительной клапанной недостаточности, предлагаемые А. Н. Веденским и Ю. Т. Цукановым, не исключают друг друга, возможно их сочетание. Учитывая большую травматичность способа восстановления необходимого диаметра эктазированных глубоких вен фасциальными образованиями, необходимую мобилизацию сосуда на значительном расстоянии, мы в большинстве случаев отдаем предпочтение методике А. Н. Веденского и применяем ее в клинике с 1985 г. у больных с варикозной болезнью при диагностированной у них относительной клапанной недостаточности и практически у всех больных с рецидивами проявлений варикозной болезни.

В.МС. 29.02.2016г.

ОПТ.МС. 29.02.2016г.

Яндекс.Метрика