КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ ЯЗВ

Ag2ibqrPqHkРецидив варикозной болезни. М.П.Вилянский, Н.В. Проценко, В.В. Голубев, Р.И. Енукашвили. Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы хирургии. Москва. Медицина. 1988 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

 

 

 

КАТЕЛЬНИЦКИЙКательницкий Иван Иванович- Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РостГМУ, Председатель Ростовского областного научного общества хирургов, председатель Ростовского Регионального отделения ассоциации флебологов России, Член правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов и член исполкома ассоциации флебологов России

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

Гузь Валерий Степанович, Заведующий отделением сосудистой хирургии клиники РостГМУ, Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

угловУглов Аркадий Иванович — Доктор медицинских наук, врач — сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории,главный внештатный кардиохирург РДМО на СКЖД

 

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

жолковскийЖолковский Александр Владимирович- Заведующий отделением сосудистой хирургии КБ№1

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

RiciКуринной Анатолий Владимирович,сердечно-сосудистый хирург, флеболог, к.м.н.

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

МасяРедактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ ЯЗВ

До сих пор предметом дискуссии является вопрос об особенностях предоперационной подготовки больных с варикозной болезнью, осложненной наличием трофической язвы на голени. Ряд хирургов являются сторонниками первоначального заживления трофической язвы консервативными методами лечения в амбулаторных условиях с последующим устранением причин возникновения трофической язвы оперативным путем. Однако далеко не всегда удается за короткий промежуток времени добиться временного заживления трофической язвы.

В связи с этим многие авторы в предоперационном периоде проводят лишь санацию поверхности язвы. Мы считаем, что больных с длительно незаживающими трофическими язвами при рецидиве варикозной болезни нецелесообразно готовить к операции в амбулаторных условиях. В процессе предоперационной подготовки в отделении сосудистой хирургии в комплекс лечебных мероприятий включают обработку поверхности трофической язвы лучом лазера. Кроме того, больным назначают медикаментозную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции и венозного кровообращения (венорутон, компламин, трентал; дезагреганты типа ацетилсалициловой кислоты, бутадиона; десенсибилизирующие препараты — димедрол, супрастин, пипольфен).

В последние годы в медицину внедрилось использование магнитного поля благодаря его выраженному биологическому воздействию на многие тканевые процессы и жизненно важные функции организма. Большим количеством работ доказано активное влияние постоянного магнитного, поля на кровь и периферическое сосудистое русло, что сопровождается гипокоагуляцией, снижением вязкости, улучшением реологических свойств и выраженной стимуляцией микроциркуляции.

Низкоиндуктивное магнитное поле, воздействуя на ткани, обладает мощным противовоспалительным действием, стимулирует лимфатическую и венозную циркуляцию, увеличивает устойчивость клеток к гипоксии, дает обезболивающий эффект.

При хронической венозной патологии, особенно при наличии трофических язв, происходит значительное повышение концентрации неактивных дериватов гемоглобина. Это сопровождается увеличением во много раз содержания метгемоглобина в венах пораженной конечности, вплоть до 10% от его общего количества.

Такая трансформация донатора кислорода приводит к усугублению имеющейся гипоксии тканей пораженной конечности, способствует прогрессированию заболевания и трофических нарушений. Магнитное поле обладает способностью блокировать образование метгемоглобина, тем самым опосредованно благоприятно влияя на тканевое дыхание.

Все указанные свойства магнитного излучения являются убедительной предпосылкой для его использования при патологии вен конечностей. Так, М. Ф. Муравьев и соавт. (1979), применяя низкоиндуктивное магнитное поле для лечения трофических венозных язв, показали его эффективность, получив стойкий терапевтический эффект у 79,6% больных.

По данным авторов, на основании спазмолитического, противовоспалительного, болеутоляющего действия магнитного поля, положительного влияния на циркуляцию крови в органе и стимуляцию процессов эпителизации происходило заживление трофических язв.

В нашей клинике низкоиндуктивное постоянное магнитное поле применяют для лечения трофических венозных язв в виде магнитофорных аппликаторов. Многолетний опыт их применения у больных с патологией вен конечностей подтверждает данные литературы об эффективности воздействия магнитного поля на улучшение кровоснабжения тканей, обеспечении противовоспалительного, спазмолитического и аналгезирующего действия. Считаем, что магнитные аппликаторы могут найти широкое применение для снижения количества применяемых лекарственных препаратов у данного контингента больных, повышения экономической эффективности лечения. Магнитное поле обладает способностью улучшать транспортировку кислорода тканями, что клинически проявляет себя в стимуляции обменных и регенеративных процессов.

Применение магнитофорных аппликаторов в виде колец у 47 больных с трофическими язвами на почве хронической венозной недостаточности показало ускоренное спадание отека и исчезновение других признаков воспаления тканей, уменьшение болей, улучшение очищения и эпителизации трофических язв.

Применение в медицинской практике оптических квантовых генераторов (лазеров) открыло новые перспективы в лечении больных с трофическими язвами. Особое внимание заслуживают газовые лазеры, обладающие при сравнительно небольшой мощности высокой монохроматичностью, когерентностью и поляризацией. Не оказывая разрушающего действия на ткани, монохроматический свет, изменяя тонус сосудов, существенно влияет на процессы тканевой проницаемости, деления и дифференцировки клеток, что обусловливает биологический характер действия излучения квантовых генераторов.

В настоящее время существуют различные объяснения механизма биостимулирующего действия излучения гелий- неонового лазера. Одна из теорий основана на предположении о наличии в клетках и тканях собственных электромагнитных полей и свободных зарядов, которые перераспределяются под влиянием фотонов излучения гелий-неонового лазера, приводя к прямой «энергетической подкачке» организма излучением. Другие авторы объясняют биостимулирующее действие излучения гелий-неонового лазера наличием также в организме особой фоторегуляторной системы, поглощающей кванты лазерной энергии, что приводит к увеличению энергетического запаса клеток. По мнению С. М. Зубковой (1978), вероятным акцептором лазерного излучения в тканях животных является каталаза. Все это в совокупности и определило благоприятное воздействие энергии оптических квантовых генераторов на процессы заживления трофических язв конечностей, что показано работами Р. С. Ба- баянца и соавт. (1976), У. Я. Богдановича и соавт. (1976, 1980), В. Н. Кошелева и соавт. (1976), О. К. Скобелкина и соавт. (1980, 1983), Г. И. Дуденко и соавт. (1981) и др. Лазерный луч, активизируя ряд ферментных систем, усиливает интенсивность обменных процессов в организме, способствуя регенерации тканей. Повышение репаративных процессов в ране сопровождается также ее стерилизацией, уменьшением числа микробов. Вместе с тем лазерное излучение оказывает благоприятное воздействие на организм в целом, обеспечивая аналгезирующий и противовоспалительный эффект, снимая кожный зуд, мокнутие и др.

В нашей клинике оптический квантовый генератор в комплексе с другими мероприятиями применяют для лечения трофических язв конечностей с 1979 г. С этой целью используют физиотерапевтическую лазерную установку ОКГ-12, излучающую монохроматический красный свет длиной волны 632,8 нм и мощностью до 20 мВт, а также лазер «Ромашка».

Для проведения лечения световой пучок фокусируют на пораженный участок тела и окружающую зону здоровых тканей в пределах до 1 см. Продолжительность облучения участка при мощности излучения 1 мВт/см2 около 1—3 мин, общая продолжительность до 15 мин. В зависимости от клинической симптоматики и эффективности больные получают от 15 до 25 сеансов. При необходимости курс лазерной терапии через месяц может быть повторен. Указанную методику лазеротерапии мы применяли у 108 больных с трофическими венозными язвами нижних конечностей, в том числе у 76 больных с рецидивами проявлений варикозной болезни (табл. 11).

Таблица 11. Сроки образования трофической язвы и занимаемая ею на конечности площадь у больных с рецидивом варикозной болезни

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ ЯЗВ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ ЯЗВ

Из табл. 11 видно, что в данной группе больных преобладали трофические венозные язвы площадью около 10—15 см2 при давности существования в 3—7 лет. Безусловно, что лечение таких обширных застарелых трофических язв представляет собой ответственную и сложную задачу. Все больные ранее неоднократно лечились амбулаторно и в стационаре с использованием различных способов терапии, во всех случаях неэффективно.

Уже после первых сеансов облучения лучом монохроматического красного света у больных отмечалось значительное уменьшение болей, стихание воспаления тканей вокруг язвы, исчез зуд и чувство тяжести в конечности, уменьшился отек ног. Улучшилось и общее состояние больных: появился аппетит, нормализовался сон и жизненный тонус, больные стали более активными. Через 6—8 сеансов лазерного воздействия произошло очищение язвы, появились активные жизнеспособные грануляции.

Последующее лечение привело к стабилизации эффекта, прогрессирующему стиханию воспаления, уменьшению отделяемого из язвы, оживлению краевой и очаговой эпителизации.

Изучение кислородного режима тканей в дистальных отделах конечности при хронической венозной недостаточности с трофическими язвами показало снижение как доставки, так и потребления клетками кислорода. Это объясняется нарушением венозной гемодинамики, а также воздействием трофических расстройств на регионарный кровоток в органе, проницаемость сосудов и клеточных мембран, кислотно-основное состояние, электролитный баланс и др. В связи с этим по динамике содержания и утилизации кислорода дистальнее зоны трофической язвы можно косвенно судить о степени влияния проводимых лечебных мероприятий на область трофических расстройств. Сопоставление данных полярографии в коже стопы при хронической венозной недостаточности до и после лазерной терапии позволяет судить о выраженном улучшении кислородного режима тканей, о чем свидетельствуют уменьшение времени реакции на кислород, возрастание более чем в 2 раза максимального содержания кислорода в тканях при кислородной нагрузке, а также достоверное уменьшение скорости снижения в тканях кислорода и его потребления по отношению к исходному (табл. 12). Полученные данные свидетельствуют о благоприятном воздействии лазерного излучения на течение раневого процесса в зоне трофической язвы (рис. 14).

Результаты реовазографического исследования при проведении лазерной терапии у больных с трофическими язвами на фоне рецидива варикозной болезни свидетельствовали об устранении под влиянием лечения спазма магистральных сосудов: реовазографический индекс с 0,42+0,03 увеличивался до 0,77+0,04 (р<0,05), а показатель ас 0,09 ± 0,01 с уменьшался до 0,078 ± 0,006 с (р<0,05). Под влиянием лазерной терапии повышался тонус сосудов, улучшался венозный отток, что подтвердилось уменьшением времени появления дополнительной волны Tv до 0,14+0,02 с (р<0,05) и показателя j) до 0,3+0,2 с (р<0,05) на реовазограмме. Таким образом, под действием лазерной терапии улучшается как регионарное кровообращение в конечности, так и интенсивность окислительно-восстановительных процессов в тканях, уменьшается кислородная задолженность тканей.

Из 76 больных с рецидивом варикозной болезни и трофическими язвами выраженный положительный эффект лазерной терапии в процессе предоперационной подготовки получен у 59 больных. У 17 больных с длительно незаживающими трофическими язвами больших размеров очищение поверхности язвы шло медленно, хотя и уменьшились боли и отек в конечности. При неэффективности лазерной терапии с помощью установки ОКГ-12 у этих больных был применен метод обработки трофической язвы сфокусированным и расфокусированным лучом углекислотного лазера.Опыт показывает, что при застарелых обширных трофических язвах эффективность воздействия оптического квантового генератора недостаточна в связи с большой глубиной и протяженностью некрозов. В таких случаях хорошие результаты дает обработка и испарение омертвевших тканей углекислотным лазером. Мы применяем санацию некротизированных тканей в зоне трофической язвы с помощью сфокусированного излучения квантового пучка углекислотного лазера «Ромашка».

Лазерная хирургическая установка «Ромашка» обладает излучением мощностью 120 Вт, длиной волны 10,6 мкм.

Для обработки лазером язвы рукоятку световода, снабженную металлической указкой, определяющей местоположение фокуса лазерного луча, устанавливают над зоной воздействия. При наличии некротических тканей и гнойных налетов на поверхности язвы удаление их осуществляют сфокусированным лазерным излучением, за счет послойного испарения до появления хорошо кровоточащих тканей, т. е. превращения некротических масс и гноя в аэрозольные и газообразные продукты, удаляемые из операционного поля системой дымоотсоса. Толщина слоя тканей, на которые действует лазерное излучение в любой заданный момент времени, определяется глубиной проникновения лазерного излучения в биологическую ткань и составляет около 50 мкм.

Глубина испарения тканей зависит от экспозиции сфокусированного луча, которая определяется скоростью перемещения луча по ткани. Чем ниже скорость перемещения лазерного излучения, тем больше временная экспозиция и глубина испарения. Вслед за удалением некротизированных тканей раневая поверхность с целью стерилизации обрабатывается расфокусированным лучом лазера.

Расфокусировка осуществляется отведением указки рукоятки светопровода от обрабатываемой поверхности. Образующуюся при этом сухую тонкую корочку удаляют салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия, с последующим наложением на рану повязок с раствором фурацилина или другим антисептиком.

После этого продолжают ежедневное облучение поверхности трофической язвы гелий-неоновым оптическим квантовым генератором. Сочетанная методика лазерного облучения трофических язв применена нами у 17 больных. Опыт показывает хорошую эффективность и благоприятную перспективу применения лазеров при лечении трофических язв венозной этиологии. Комплексное использование оптических квантовых генераторов способствует более быстрому очищению поверхности язвы, уменьшает сроки предоперационной подготовки больных.

В день операции поверхность трофической язвы обрабатывают антисептиками и заполняют медицинским клеем БФ-6, после высыхания которого над язвой образуется пленка, препятствующая распространению инфекции во время оперативного вмешательства.

Одним из объективных тестов, обеспечивающих оценку течения раневого процесса, является цитологическое исследование раны. Наиболее часто при изучении влияния лазерной терапии на процесс заживления трофических венозных язв используется способ мазков-отпечатков, предложенный М. П. Покровской и М. С. Макаровым (1942), при котором стерильные, обезжиренные предметные стекла прикладываются к поверхности язвы, а затем после подсушки и окрашивания изучаются под микроскопом. Нами также применен данный тест у 10 больных при лазерном облучении трофических язв с рецидивом варикозного расширения подкожных вен.

Окраску препаратов производили по методике Паппен- гейма азур-эозином. При исследовании каждого отпечатка подсчитывалось не менее чем 500 клеток, эритроциты подсчитывались в 10 полях зрения. Отпечатки брались с края и центра язвы до облучения, а также после 3; 5; 7; 10; 15 и 20 сеансов лазерной терапии.

При анализе получаемой информации оценивалось 10 цитологических показателей: число эритроцитов, лимфоцитов, микрофагов, эпителиальных клеток, моноцитов, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов, наличие микрофлоры и дегенерирующих лейкоцитов. Два последних показателя определялись по системе «четыре плюса»: « + » — единичные микробы и дегенерирующие лейкоциты; «+ + » — значительное количество; «+ + +»—большое количество; « + + + +» — огромное количество в поле зрения [Стручков В. И. и др., 1975]. Фагоцитоз оценивался как завершенный (микробы преимущественно внутриклеточно) и незавершенный (микробы преимущественно внеклеточно).

Цитологический состав мазков-отпечатков, полученных с трофических язв у больных с рецидивами варикозной болезни до проведения им лазерной терапии, представлен в табл. 13.

Из табл. 13 видно, что в мазках-отпечатках трофических венозных язв до начала лечения лазером преобладали нейтрофилы, затем лимфоциты. Мало макрофагов и базофилов, что свидетельствует о пассивности защитных механизмов. Много микроорганизмов, расположенных преимущественно внеклеточно (незавершенный фагоцитоз), и дегенерирующих лейкоцитов. На аналогичную

цитологическую картину трофической язвы указывают многие авторы. Изучение клеточной структуры язвы свидетельствует о значительном снижении местного иммунитета и отсутствии в ней регенеративных процессов.

Таблица 13. Цитологический состав мазков-отпечатков трофических венозных язв до облучения гелий-неоновым лазером

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ ЯЗВ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ ЯЗВ

К 10—15-м суткам лечения трофической язвы лазерным излучением происходит значительное увеличение эпителиальных клеток, причем в центре язвы — более чем в 6 раз (р <С 0,05). Отмечается также лимфоцитарная реакция с увеличением количества лимфоцитов более чем в 11/2 раза (р<0,05). Все это свидетельствует об оживлении и активизации регенеративных процессов, активном очищении и санации язвы.

К 12—15-м суткам как с края, так и в центре язвы более чем в 3 раза увеличивается число эозинофилов.

Это объясняется тем, что они выполняют активную противовоспалительную функцию, являясь антагонистами серотонина и брадикинина [Фенчин К. М., 1979]. Воспалительная реакция и экссудация в ране стихают, раневой процесс переходит в фазу дегидратации. К 20-м суткам эозинофилов в мазках становится мало, так как они уже выполнили свою функцию.

Важным динамическим изменениям в цитологической картине язвы подвергаются базофилы в процессе облучения тканей квантовым генератором. Уже после первых сеансов лазерной терапии, к 5—7-м суткам, отмечается резкое увеличение числа базофилов более чем в 4—11 раз. В последующем число их начинает уменьшаться и практически они не определяются к 20-м суткам. Являясь быстро мобилизирующимися клетками, базофилы начинают замещать функционально сходные с ними тучные клетки на определенном этапе развития сенсибилизации и способствуют развитию воспалительной реакции, направленной на элиминацию антигена. Тучных клеток в мазках- отпечатках мы не встретили.

К концу лечения лазером в мазках-отпечатках трофических венозных язв резко уменьшается число бактерий и дегенерирующих лейкоцитов (с «+ + + +» до «+»). Микробы определяются преимущественно внутриклеточно (завершенный фагоцитоз). Более чем в 21/2 раза уменьшается число моноцитов. Это также свидетельствует об очищении язвы, преобладании в ней пролиферативных процессов.

Облучение гелий-неоновым лазером трофической язвы в первые дни вызывает повышение проницаемости сосудов с увеличением в отпечатках числа эритроцитов. В последующем, после 5—7-х суток облучения, по мере созревания грануляционной ткани их становится меньше почти в 2 раза.

Таким образом, в процессе лечения трофических венозных язв квантовым генератором на фоне предшествующего облучению вялого течения воспалительного процесса и снижения репаративных процессов происходит значительное нарастание активных форм клеточных элементов, развитие лимфоцитарной реакции и усиление явлений регенерации.

Вместе с тем опыт показывает, что в ряде случаев при выраженных формах хронической венозной недостаточности и длительном существовании трофических язв различные комбинации лечебных мероприятий оказываются малоэффективными. Грубые трофические изменения в тканях в аналогичных ситуациях становятся причиной включения в цепь выраженных иммунных нарушений, способствующих дальнейшему развитию заболевания и поддержанию патологического очага. Вследствие нарушения проницаемости внутриклеточных мембран и сосудистой стенки происходит выход внутрисосудистого субстрата в паравазальные ткани, который становится чужеродным и приобретает антигенные свойства.

Нами проведено изучение состояния гуморального и клеточного иммунитета у 18 больных с трофическими венозными язвами. При этом было установлено, что хронические заболевания вен с выраженными трофическими нарушениями в дистальных отделах конечностей сопровождаются снижением активности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма (табл. 14). Об этом свидетельствует снижение уровня комплемента, количество лизоцина, уменьшение численности Т- и В-лимфоцитов, а также снижение концентрации иммуноглобулинов классов G и М.

Вместе с тем в литературе имеются убедительные данные о снятии угнетения иммунного гуморального ответа с помощью гемосорбции при сепсисе, интоксикациях, псориазе, лекарственной болезни. Это послужило предпосылкой производства экстракорпоральной гемосорбции у больных с длительно не заживающими трофическими язвами венозной этиологии.

Для изучения эффективности метода гемосорбция по системе вена — вена с помощью перистальтического роликового насоса на колонках с углем ИГИ или СКТМ была проведена 14 больным с длительно не заживающими трофическими язвами на почве венозной недостаточности. Продолжительность сеанса составляла от 45 до 60 мин, скорость перфузии от 80 до 120 мл/мин. По одному сеансу гемосорбции проведено 9 больным, по два сеанса — 5. В качестве контроля за эффективностью метода, помимо клинического наблюдения, использовали реографию, полярографию, тепловидение и изучение показателей гуморального и клеточного иммунитета.

Наш опыт применения гемосорбции больным с трофическими язвами свидетельствует об эффективности этого способа лечения. Так, уже через день после гемосорбции больные отмечали потепление стопы и голени, снижение болей и чувства тяжести в конечности. Объективно происходило уменьшение отека тканей и отделяемого из язвы

Таблица 14. Сравнительная оценка показателей гуморального и клеточного иммунитета у больных с трофическими венозными язвами до и после проведения гемосорбции

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ ЯЗВ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ ЯЗВ

При продолжении лечения появлялись жизнеспособные грануляции, выполняющие дефект ткани, а затем и активная краевая эпителизация. Одновременно по данным рео- и полярографии улучшался регионарный кровоток в дистальных отделах конечности, а также возрастала отдача инфракрасных лучей.

Исследование гуморального и клеточного иммунитета свидетельствовало о нормализации защитной иммунной системы и повышении неспецифической резистентности организма. Определение относительного количества отдельных популяций лимфоцитов и функциональной активности В-лимфоцитов показало, что гемосорбция обладает иммунокорригирующим действием у больных с трофическими венозными язвами. Это подтверждалось существенным нарастанием бактерицидной активности сыворотки и количества лизоцима, возрастанием уровня комплемента.

Одновременно происходило повышение содержания иммуноглобулинов G, несущих основную защитную функцию при инфекциях и интоксикациях. Кроме того, гемосорбция оказывала положительное влияние и в распределении иммунокомпетентных клеток в крови больных: относительное количество отдельных популяций лимфоцитов (Т и В) после гемосорбции приближается к нормальным значениям, в то время как у больных с трофическими венозными язвами отмечалось преобладание D-лимфоцитов.

Иммуностимулирующий эффект гемосорбции характеризуется длительностью эффекта: на 10—14-й день после ее проведения у больных сохраняется высокий уровень иммуноглобулинов G и нормальное соотношение отдельных популяций лимфоцитов.

Применение гемосорбции в комплексе других лечебных мероприятий позволило добиться полного закрытия длительно (в течение многих лет) не заживающих и не поддающихся другим видам лечения трофических язв у 9 больных (рис. 15) и значительного улучшения, стабилизации и регресса процесса у 5. Осложнений при применении метода не наблюдалось. Эффективность гемосорбции при лечении упорных трофических язв венозной этиологии позволяет рекомендовать метод в комплекс лечебных мероприятий у данного сложного контингента больных. Нормализация иммунной защитной системы и повышение неспецифической резистентности организма не только обеспечивают положительное воздействие самой гемосорбции, но и создают также благоприятный фон для целенаправленного влияния на патологический процесс других лечебных мероприятий.

В.МС. 29.02.2016г.

ОПТ.МС. 29.02.2016г.

Яндекс.Метрика