Флебография

Ag2ibqrPqHkРецидив варикозной болезни. М.П.Вилянский, Н.В. Проценко, В.В. Голубев, Р.И. Енукашвили. Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы хирургии. Москва. Медицина. 1988 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

 

 

 

КАТЕЛЬНИЦКИЙКательницкий Иван Иванович- Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РостГМУ, Председатель Ростовского областного научного общества хирургов, председатель Ростовского Регионального отделения ассоциации флебологов России, Член правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов и член исполкома ассоциации флебологов России

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

Гузь Валерий Степанович, Заведующий отделением сосудистой хирургии клиники РостГМУ, Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

угловУглов Аркадий Иванович — Доктор медицинских наук, врач — сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории,главный внештатный кардиохирург РДМО на СКЖД

 

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

 

 

 

жолковскийЖолковский Александр Владимирович- Заведующий отделением сосудистой хирургии КБ№1

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

RiciКуринной Анатолий Владимирович,сердечно-сосудистый хирург, флеболог, к.м.н.

Прочитать о докторе подробнее

 

 

 

 

 

 

МасяРедактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

Флебография

Наиболее достоверные данные о локализации и степени анатомических и функциональных нарушений в венозной системе нижних конечностей можно получить с помощью флебографии. Этот метод помогает не только поставить правильный диагноз, но и выбрать наиболее рациональный способ оперативного вмешательства при хронических поражениях вен.

В настоящее время показаниями к флебографии при хронических заболеваниях вен нижних конечностей являются: 1) отеки и выраженные боли в ногах; 2) наличие в прошлом клиники тромбоза вен и флебита нижних конечностей; 3) рассеянные и атипичные формы варикозного расширения подкожных вен; 4) глубокие трофические расстройства на голени; 5) послеоперационный рецидив варикозного расширения подкожных вен; 6) гемангиомы и врожденные флебодисплазии; 7) неясность клинической картины.

Как видно, одним из определяющих факторов флебографического обследования больных является рецидив проявлений варикозной болезни.

Показание к флебографическому исследованию при варикозной болезни формулируется исходя из наличия подозрений на поражение глубоких, мышечных и коммуникантных вен. Для значительной части больных с варикозной болезнью флебография является единственным объективным способом исключения посттромботического поражения глубоких вен. Основным при определении показаний к рентгеноконтрастному исследованию вен являются особенности клинических проявлений болезни, ее атипичные формы. Особое значение флебография приобретает при послеоперационных рецидивах варикозного расширения подкожных вен, что является абсолютным показанием к ее выполнению [Полуэктов Л. В., Цуканов Ю. Т., 1983]. Исследование в аналогичных ситуациях позволяет отличить причинную обусловленность рецидива заболевания нерадикальностью предыдущей операции от дальнейшего развития варикозного процесса в венах конечности.

При проведении флебографического исследования больных с варикозной болезнью стоят следующие задачи:

1)    определение характера, локализации и протяженности поражения глубоких, поверхностных и коммуникантных вен;

2)    оценка проходимости магистральных путей оттока и выявление окольных путей компенсации при нарушениях;

3)    выявление рефлюксов крови по коммуникантным венам в подкожные, определение величины сброса и локализации;

4)    оценка состоятельности и клапанного аппарата глубоких вен;

5)    оценка эвакуаторной способности глубоких и поверхностных вен, оценка функции мышечно-венозной «помпы».

От решения указанных задач зависит выбор лечебной тактики, объем и характер оперативного вмешательства.

При лечении больных с рецидивом варикозной болезни решающими моментами являются выяснение причины рецидива, правильная диагностика характера патологии и выбор адекватного оперативного пособия. Комплекс обследования больных с рецидивом варикозной болезни включает клинические и инструментальные методы исследования. Вполне понятны определенные трудности, которые возникают при обследовании этого контингента больных, так как не всегда достоверно можно судить о характере ранее произведенных операций; не всегда хорошо доступны пальпации поверхностные вены; нарушены топографоанатомические взаимоотношения венозной системы конечности. В связи с этим возможности осмотра, пальпации и клинических проб при рецидиве варикозной болезни невелики. Единственным надежным методом определения причин рецидива варикозной болезни является рентгеновазографическое исследование венозной системы.

Диагностика изменений в подкожных венах, доступных осмотру и пальпации, сравнительно несложна. В связи с особенностями анатомического расположения глубоких вен, исследование их представляет известные трудности. Между тем, как указывают Э. П. Думпе и соавт. (1974), Г. Д. Константинова и соавт. (1980) и др., такие широко распространенные методы исследования венозного кровообращения в конечности, как пробы для определения недостаточности клапанов и нарушения оттока в глубоких и коммуникантных венах, определение скорости кровотока, капилляроскопия, кожная термометрия и др. не позволяют точно установить уровень и протяженность поражения вен, а также выявить характер флебо-гемодинамических нарушений в конечности. Флебографическое исследование помогает избежать ошибок при решении вопроса о возможности удаления варикозно расширенных подкожных вен нижних конечностей.

В литературе достаточно полно освещен вопрос о применении флебографии при варикозной и посттромботической болезнях, а также при тромбозах магистральных вен конечностей. В значительно меньшей степени вопросы показаний, особенностей методики исследования и интерпретации получаемой информации, рентгеноанатомической оценки изменений в венозной системе конечности описаны при рецидивах варикозной болезни. На основании анализа флебограмм 78 больных с рецидивом варикозной болезни Г. Д. Константинова и А. И. Сердюк (1979) подчеркивают, что дистальная и ретроградная бедренная флебография должна проводиться у всех больных с рецидивом варикозной болезни. В докладах на XIX пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов (Ярославль, 1983) И. А. Беличенко и соавт., И. И. Затевахин и соавт., Ю. В. Новиков и соавт. и др. настоятельно рекомендовали производить флебографию при рецидиве варикозной болезни. К такому же мнению о необходимости рентгеноконтрастного исследования венозной системы конечностей при рецидиве варикозного расширения вен приходят Л. В. Полуэктов и соавт. (1983), Р. И. Енукашвили (1984), М. П. Вилянский и соавт. (1985) и др.

При рецидивах варикозной болезни дистальная вертикальная флебография, как правило, должна дополняться ретроградными методиками с целью выявления состоятельности клапанного аппарата магистральных вен. Для получения более четкого контрастирования измененной венозной системы конечности Ю. Т. Цуканов (1978, 1985) предлагает при проведении флебографии использовать фармакологическое воздействие на сосуды адреналином. В результате перераспределения крови и повышения тонуса самих вен существенно улучшается изображение глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен, что позволяет лучше оценить их состояние, протяженность поражения. При неодинаковом поражении глубоких вен нередко возникает переток крови из более пораженных вен в менее пораженные. В таких случаях кровоток по наиболее измененным сосудам может резко замедляться и при рентгеноконтрастном исследовании такие вены не выявляются. Выполнение же адреналинового теста позволяет скорригировать дефект исследования.

Нами проведен детальный анализ изменений в венозной системе по данным флебографии у 106 больных из 315 с рецидивом варикозной болезни.

Метод флебографического исследования при рецидивах проявлений варикозной болезни нашел широкое распространение в нашей клинике с 1979 г. по мере накопления опыта лечения этого контингента больных. В табл. 7

Таблица 7. Методики флебографии, применяемые у больных с рецидивами варикозного расширения подкожных вен

Флебография

Флебография

представлены данные о методах флебографии, применяемых у наших больных.

До 1979 г. в нашей клинике проводилась только дистальная горизонтальная флебография. Однако анализ полученных флебограмм показал, что глубокие коммуникантные вены Голени и подколенная вена контрастирующей недостаточно. Слабо также контрастировались мышечные вены и клапаны глубоких вен. По флебограммам можно было судить лишь о проходимости глубоких вен, но не о состоянии их клапанов и степени расширения просвета, а сдавление мышц голени мешало отчетливому выявлению задних большеберцовых вен.

С 1979 г. мы отказались от применения дистальной горизонтальной флебографии и стали использовать дистальную вертикальную восходящую флебографию, ретроградную бедренную и проксимальную тазовую флебографию. При использовании этих методов контрастирование глубокой венозной системы конечности происходит более четко и рельефно. Кроме того, возможны рентгенологическая проверка заполнения того или иного сегмента контрастным веществом, выявление симптома «остаточного контрастирования клапанов», определение состояния клапанов коммуникантных вен, а также состояния сафено-бедренного и сафено-подколенного соустий.

Дистальная вертикальная восходящая флебография позволяет определить проходимость глубоких вен голени, состояние клапанов глубоких и коммуникантных вен, подкожных вен бедра и голени. Бесспорна ценность дистальной флебографии в диагностике несостоятельности устья клапанов малой подкожной вены ноги. Однако не всегда дистальная флебография позволяет получить полную информацию о состоянии венозной системы исследуемой конечности. Недостатками дистальной флебографии являются: 1) невозможность четкого контрастирования глубоких вен в проксимальных отделах ноги; 2) невозможность объективной оценки состояния клапанного аппарата; 3) сложность идентификации отдельных вен; 4) неполное контрастирование всей венозной системы. В еще большей степени недостатки дистальной флебографии выявляются при рецидивах варикозного расширения вен после оперативных вмешательств, в связи с тем, что изменяется анатомия и топография поверхностных и коммуникантных вен и их взаимоотношение с глубокими венами, формируются совершенно новые пути венозного кровотока в конечности.

Проксимальная флебография имеет значение в определении состояния вен верхней половины бедра и их клапанного аппарата при выявлении вертикальных рефлюксов, частота которых при варикозной болезни, по данным Р. П. Зеленина (1968), составляет почти 50%, по данным Ю. Т. Цуканова (1983, 1985) — 64%, а по данным Г. Д. Константиновой (1976) — 82% случаев.

Рентгеноконтрастное исследование магистральных и подкожных вен конечности производим при соблюдении всех правил асептики. В качестве контрастного вещества используем 60—76% растворы верографина, уротраста, урографина. Следует обратить внимание на высокую чувствительность стенок вен к рентгеноконтрастным препаратам, что требует применения наиболее индифферентных и малотоксических средств.

Информативность ангиографического исследования во многом зависит от качества подготовки больных к флебографии. Необходимо накануне исследования провести внутривенную пробу для определения чувствительности к контрастному препарату. Важным является момент психологической подготовки больного к исследованию, что предполагает не только проведение с ним беседы, но также назначение накануне и в день исследования седативных препаратов.

Во избежание возникновения во время рентгеноконтрастного исследования вен тошноты и рвоты желательно больного в этот день до исследования не кормить, а при флебографии подвздошных и нижней полой вен произвести также и подготовку кишечника. При подготовке к ангиографии больной накануне получает гигиеническую ванну, для снятия аллергических реакций и падения артериального давления при исследовании назначают антигистаминные сердечные препараты.

Наличие выраженных отеков в дистальных отделах ноги является показанием к строгому постельному режиму в течение суток перед флебографией.

При проведении дистальной вертикальной восходящей флебографии в горизонтальном положении больного в одну из подкожных вен тыла стопы вводят катетер. После сдавления поверхностных сосудов жгутом под лодыжками для снятия ангиоспазма в венозное русло вводят 40— 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Рентгеновский стол с больным переводят в вертикальное положение. Через катетер в течение 10—15 с вводят контрастное вещество. При помощи обычного рентгеновского аппарата или электронно-оптического преобразователя наблюдают за процессом заполнения глубоких вен контрастным веществом и после проведения пробы Вальсальвы производят снимки в двух проекциях. После исследования венозное русло промывают 0,25 % раствором новокаина (30—40 мл) и изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином в соотношении 100:1 мл, удаляют катетер и накладывают асептическую повязку на рану с последующим наложением эластичного бинта на всю конечность. Вслед за этим больным в течение 60—90 мин рекомендуется производить умеренно активные движения конечности для предупреждения образования тромбов в венозном русле.

Наиболее объективным методом определения анатомической и функциональной полноценности клапанов глубоких вен, в первую очередь бедренной, является ретроградная флебография. Контрастное вещество вводят посредством пункции в бедренную вену с одновременным проведением пробы Вальсальвы. Исследование производят в вертикальном или наклонном (под углом 60°) положении больного на столе рентгеновского аппарата. Полноценный венозный клапан исключает распространение контрастного вещества в дистальном направлении, в противном случае отмечается ретроградное поступление крови на уровне бедра, подколенной области и даже голени.

Точные данные о состоянии клапанов подколенной вены и глубоких вен голени дает ретроградная флебография посредством чрескожной пункции подколенной вены. В положении больного лишь на животе под местной инфильтрационной анестезией в подколенной области латеральнее пульсации подколенной артерии производят пункцию подколенной вены. Обязательным условием правильной укладки конечности больного является максимальное приведение пятки на стороне исследования к рентгеновскому столу.

В горизонтальном положении больного интрамуральное давление в подколенной вене значительно снижается, поэтому при ее пункции могут быть проколоты обе стенки вены. Для повышения венозного давления следует изменить наклон стола рентгеновского аппарата до 20—30° или предложить больному произвести прием Вальсальвы во время пункции вены. Если пункцию подколенной вены производят в горизонтальном положении больного без применения указанных приемов, то игла нередко прокалывает обе стенки вены и только при осторожном извлечении ее конец попадает в просвет сосуда. Во время флебографии при этом часть контрастного вещества может попадать в паравазальное пространство.

Ретроградную флебографию подколенной вены и вен голени производят в вертикальном положении больного или под углом 60°. Прием Вальсальвы должен на 6—7 с опережать начало введения контрастного вещества. Для контрастирования подкожной вены и вен голени в большинстве случаев бывает достаточно введения 20 мл рентгеноконтрастного препарата.

Проксимальную тазовую флебографию производят на рентгеновском столе в горизонтальном положении или с опущенным под углом на 20° ножным концом стола. Под местной анестезией под углом 35—45° производят чрескожную пункцию бедренной вены в точке, расположенной на 1,5—2 см ниже паховой складки соответственно медиальному краю бедренной артерии [Савельев В. С. и др., 1972]. В бедренную вену быстро и под давлением вводят 20—40 мл контрастного вещества и на высоте пробы Вальсальвы, к концу введения контрастного вещества, производят рентгеновский снимок. После окончания исследования с целью остановки кровотечения место пункции в течение 10 мин придавливают пальцем.

В ряде случаев при обследовании больных с рецидивом варикозной болезни оказывается целесообразным производство флебографии посредством пункционного введения рентгеноконтрастных препаратов непосредственно в зону расширенных и измененных подкожных вен. Подчас только этот способ позволяет установить их связь с глубокой венозной системой.

Интраоперационная флебография после коррекции клапанной недостаточности имеет своей целью определение радикальности устранения ретроградного рефлюкса венозной крови. Посредством пункции контрастное вещество вводят в обнаженную бедренную вену проксимальнее места впадения глубокой вены бедра с одновременным выполнением пробы Вальсальвы. Рентгеновский снимок производят перед окончанием введения контрастного вещества. При полной коррекции клапана он препятствует распространению контрастированной венозной крови в дистальном направлении. Противопоказаниями к производству флебографического исследования считаем непереносимость больными йодсодержащих контрастных препаратов, беременность, отказ больного от операции, а также тяжелое общее состояние больного, исключающее проведение хирургического лечения.

Ангиографическая семиотика поражения вен нижних конечностей при варикозной болезни и ее рецидивах наиболее полно изложена в работах Ю. Т. Цуканова (1979, 1983, 1985). Автором убедительно показано, что основным ангиографическим симптомом варикозной болезни является ограниченное или распространенное расширение просвета вен при отсутствии признаков их деструкции. Внутренние контуры сосудов ровные, четкие, отсутствуют их стенозы и окклюзии. Характерным для заболевания является множественность расширений, захватывающих значительную часть или всю венозную систему конечности. При выраженности поражения сосудов наряду с расширением просвета вен обнаруживаются варикозные узлы, змееподобность хода, особенно подкожных и коммуникантных вен.

Выявление расширения поверхностных вен имеет большое диагностическое значение при выраженных отеках конечности, когда клинически определить эктазию вен трудно. При выраженном процессе в подколенных венах они на флебограммах проявляются в виде клубков контрастированных вен.

Аневризматическое расширение большой подкожной вены ноги в области устья определяется в виде шарообразной тени, связанной с тенью большой подкожной вены ноги, главным образом по передневнутренней поверхности.

Наличие этого рентгенологического признака позволяет дифференцировать аневризму от бедренной грыжи, увеличенного лимфатического узла.

Наибольшую диагностическую ценность имеет выявление расширения глубоких магистральных вен, так как это является единственным достоверным показателем варикозного расширения глубоких вен. По мнению Ю. Т. Цуканова (1979), критерием степени расширения глубоких вен голени может служить сравнение их диаметра с шириной малоберцовой кости, превышение которого свидетельствует о значительной эктазии вен.

На основании патоморфологических исследований еще в 1953 г. И. А. Костромов описал два вида расширения глубоких магистральных вен: растяжение только синусов клапанов и диффузное расширение всей вены. Аналогичные изменения вен обнаруживаются и на ангиограммах, причем четкообразные расширения по ходу клапанных синусов характерны для ранних стадий болезни, а баллонообразные — для более поздних.

Характерным ангиографическим признаком варикозной болезни, по данным Г. Д. Константиновой (1976), является плохое контрастирование клапанов магистральных вен и уменьшение их числа. Кроме этого, Л. В. Полуэктов (1983) еще отмечает резкое снижение контрастирования берцовых вен в зоне эктазии в проксимальном направлении и клиновидную деформацию коммуникантных вен. Выраженное разведение контрастного вещества в небольшом объеме крови в зоне эктазии сосуда приводит к замедлению линейной скорости кровотока, что свидетельствует о выраженных нарушениях кровообращения в глубоких венах. Расширение же глубокой магистральной вены приводит к деформации и растяжению устья коммуникантных вен, которые при этом приобретают форму вытянутого треугольника, вершиной обращенного к подкожной вене. Патогномоничными для варикозной болезни являются длительное контрастирование глубоких магистральных вен и замедленная эвакуация контрастирования крови из конечности, обнаруживаемые при флебоскопии. В основе этих явлений лежит выраженное нарушение эвакуаторной способности варикозно-эктазированных глубоких вен. Рентгенологическим признаком поражения подвздошных вен варикозной болезнью является их удлинение, извитость, S-образная деформация.

Очень частым рентгеновазографическим симптомом варикозной болезни является симптом горизонтальных рефлюксов, обусловленный несостоятельностью коммуникантных вен. При варикозной болезни эти вены не только расширены, но часто извиты и удлинены. В отличие от посттромботической болезни наблюдается преимущественное поражение коммуникантных вен в какой-либо одной области, внутренней поверхности голени или нижней трети бедра.

Расширение вен становится причиной диастаза створок клапанов, возникает относительная клапанная недостаточность. В связи с тем, что склеротический процесс постепенно распространяется и на клапанный аппарат, к относительной клапанной недостаточности присоединяется и анатомическая недостаточность. Недостаточность клапанного аппарата наиболее отчетливо выявляется в виде симптома вертикальных рефлюксов [Зеленин Р. П., 1971; Думпе Э. П. и др., 1974, и др.].

Ретроградная флебография позволяет судить не только о степени патологического рефлюкса контрастированной крови, но и о состоянии клапанных створок. Несмотря на то что расположение створок бывает различным, в тех случаях, когда контуры их прослеживаются, обычно имеется относительная недостаточность клапанов. Если контуры клапанных синусов не удается обнаружить, то более вероятна анатомическая неполноценность венозных клапанов. Это определяет невозможность выполнения полной экстравазальной коррекции клапанов.

Рентгеновазоконтрастные исследования при варикозной болезни показывают, что в начальных стадиях ее развития значительно чаще встречаются полноценные клапаны как в глубоких, так и в поверхностных венах. В процессе развития варикозной болезни чаще выявляется и несостоятельность венозных клапанов. Так, в начальной стадии восходящей формы варикозной болезни нередко выявляется полноценный остиальный клапан большой подкожной вены ноги. В последующем он оказывается несостоятельным.

Особенностью вертикальных рефлюксов при варикозной болезни будет ровность и четкость контуров вен, их прямолинейный характер и равномерное расширение просвета. По величине рефлюксов можно судить о протяженности поражения клапанного аппарата. Так, J. Desruelles и соавт. (1961) различают две степени клапанной недостаточности глубоких вен: рефлюкс до входа в гунтеров канал (приводящий канал), рефлюкс до голени. По данным Э. П. Думпе и соавт. (1974), существуют следующие варианты ретроградного контрастирования вен на бедре при варикозной болезни: 1) общая бедренная вена контрастируется проксимальнее сафено-бедренного соустья; 2) контрастируется большая подкожная вена ноги на всем протяжении; 3) контрастируются большая подкожная и общая бедренная вены[1]; 4) контрастируются большая подкожная и все бедренные вены на всем протяжении; 5) контрастируется только проксимальный отдел бедренной вены; 6) контрастируется только поверхностная бедренная вена. Важно отметить, что рефлюкс в большую подкожную вену ноги из бедренной у 20—25 % больных не наблюдается.

Общие принципы ангиографической дифференциальной диагностики при рецидивах варикозной болезни схожи с диагностикой у первичных больных. Но, помимо установления типичных проявлений поражения варикозной болезнью глубоких, коммуникантных и поверхностных вен, флебография играет существенную роль в определении полноты и дефектов первичной операции. При ней могут быть выявлены неудаленный ствол большой подкожной вены ноги или его отдельные фрагменты, оставленный пораженный ствол малой подкожной вены ноги. Варикозное расширение подкожных притоков может оказаться обусловленным оставленными при предыдущей операции несостоятельными коммуникантными венами. Дефекты обработки культи большой подкожной вены ноги отчетливо выявляются при ретроградной бедренной флебографии, показывающей оставление длинной культи или сохранение впадающих в нее притоков. В остальном при рецидиве варикозного расширения вен характерным является определение множественных варикозных изменений в различных отделах венозной системы исследуемой конечности, главным образом в системе глубоких и коммуникантных вен. Важное значение может иметь также определение симптомов замедленного времени эвакуации контраста из глубоких вен, вертикальных и горизонтальных рефлюксов, урежения клапанов.

Рентгеноанатомическая оценка состояния вен конечно

Таблица 8. Рентгеноанатомическая оценка состояния вен конечности у больных с рецидивом варикозной болезни

Флебография

Флебография

сти у наблюдаемых нами больных с рецидивом первичного варикозного расширения вен представлена в табл. 8.

Из приведенной табл. 8 видно, что наиболее частым признаком у них была несостоятельность клапанов коммуникантных и глубоких вен на уровне бедра и голени, что свидетельствует об объективных признаках дальнейшего развития заболевания в венах пораженной конечности после предшествующего оперативного вмешательства (рис. 9). Вместе с тем флебография позволила выявить также и недостатки предыдущих операций на подкожных венах, нерадикальность их производства (рис. 10). Так, в 55 случаях было обнаружено оставление ствола большой, а в 47 — малой подкожной вен ноги или их сегментов, в 31 — оставление культи или ее притоков. Во всех случаях исследование позволило выявить причину рецидива заболевания и наметить план предстоящей операции (рис. 11).

В результате проведенных флебографий у 39 больных с рецидивом варикозной болезни была выявлена недостаточность клапанов глубоких вен; частичная клапанная недостаточность у 11 человек; полная клапанная недостаточность у 28. Во всех случаях эктазия глубоких вен сочеталась с недостаточностью коммуникантных вен, в 29 — с недостаточностью остиального клапана большой подкожной вены ноги, а в 6 случаях — с недостаточностью устьевых клапанов малой подкожной вены ноги.

Полнота динамического исследования венозной системы конечности расширяется с применением флебоскопии и выполнением проб с повышением внутрибрюшного давления. Важное значение приобретает, на наш взгляд, вертикальная восходящая флебография в диагностике недостаточности устьевых клапанов малой подкожной вены ноги. При проведении этого исследования в момент контрастирования подколенной вены во время флебоскопии проводится проба Вальсальвы. При этом через недостаточные устьевые клапаны контрастный препарат с током крови ретроградно устремляется в малую подкожную вену ноги (рис. 12). У 17 больных из 106 во время флебографии определена недостаточность клапана у места впадения малой подкожной вены ноги в подколенную, хотя у 6 клинически не был выявлен варикоз малой подкожной вены ноги.

Рентгеноконтрастное исследование вен имеет принципиальное значение при проведении дифференциальной диагностики между варикозной и посттромботической болезнями. Убедившись в необходимости более широкого применения флебографии у больных с рецидивами варикозного расширения подкожных вен и выраженными трофическими расстройствами в конечности, мы не раз были свидетелями выявления варикозной болезни при ранее продолжительном лечении больных по поводу посттромботической болезни. И лишь рентгеноконтрастное исследование кровеносных сосудов позволило определить истин-

Рис. 10. Флебограмма правого бедра и верхних отделов голени больной с рецидивом варикозной болезни. Ствол большой подкожной вены ноги на голени сохранен, имеется несостоятельность коммуникантных вен на бедре

Флебография

Флебография

ный характер патологического процесса в венозной системе конечности (рис. 13).

При уточнении показаний к производству флебографии при рецидиве варикозной болезни нами проведено сопоставление результатов флебографического исследования с данными функциональных проб у этих больных. Результаты их сопоставления представлены в табл. 9.

Как видно из табл. 9, результаты функциональных проб у больных с рецидивом варикозной болезни далеко не всегда отражают истинное состояние венозного кровообращения в конечности. Например, из 86 больных с недостаточностью устьевых клапанов большой подкожной вены ноги положительная проба Броди — Троянова —

Рис. 11. Флебограмма левого бедра больной с рецидивом варикозной болезни. Ствол большой подкожной вены ноги на бедре сохранен.

Флебография

Флебография

Тренделенбурга отмечалась у 38 больных (44,19%), сомнительная у 19 (22,09%), отрицательная у 29 (33,72%); из 63 больных с недостаточностью коммуникантных вен проба Пратта оказалась положительной у 32 (50,79%) больных, отрицательной у 18 (20,9%), сомнительной у 13 (15,12%); из 106 больных, обследованных нами по поводу рецидива варикозной болезни, проба Дельбе — Пертеса оказалась отрицательной у 18 (16,98%) и сомнительной у 27 (25,47 %) и так далее. Это еще раз убедительно свидетельствует о невозможности оценивать рецидив варикозной болезни только по данным клинического обследования. Меняющиеся во время предыдущих оперативных вмешательств топографо-анатомические взаимоотношения различных отделов венозной системы конечности и дальнейшее развитие патологического процесса в них могут коренным образом менять полученную информацию. Все это в еще большей степени увеличивает значение объективных методов исследования вен конечности, каким является флебография.

Вместе с тем надо отметить, что оценка, изменений в венозной системе нижних конечностей, видимых на флебограммах, нередко представляет большие трудности. Дело в том, что в большую подкожную вену ноги впадают многочисленные притоки, которые нередко анастомозируют между собой. Вены, впадающие в большую подкож

Рис.12. Флебограмма правой голени больной с рецидивом варикозной болезни. Несостоятельность клапанов малой подкожной вены ноги и коммуникантных вен.

Рис. 13. Проксимальная тазовая флебограмма больного, дважды оперированного по поводу рецидива варикозной болезни. Окклюзия правой общей и наружной подвздошных вен, реканализация и несостоятельность клапанов бедренной вены.

Флебография

Флебография

ную вену ноги, на флебограммах обычно не видны, так как имеющиеся в них клапаны позволяют крови двигаться только в одном направлении. Это относится к подкожным венам, собирающим кровь с передненаружной поверхности бедра и голени, которые имеют большое значение в генезе рецидива варикозной болезни. Надо также отметить, что у большинства больных с рецидивом варикозной болезни вследствие оставления ствола большой подкожной вены ноги на бедре наблюдается недостаточность клапанов этой вены. Однако у 11 больных с оставленным на бедре во время предыдущей операции стволом большой подкожной вены ноги или с ее чрезмерно длинной культей рефлюкс через сафено-бедренное соустье не наступал, что свидетельствовало о сохраненной функции клапана.

Таблица 9. Сопоставление данных флебографических исследований с результатами функциональных проб у больных с рецидивом варикозной болезни

Флебография

Флебография

Флебография

Флебография

В связи с этим для выбора оптимального оперативного доступа во время повторных операций у больных с рецидивом варикозной болезни необходимо тщательно анализировать анамнестические данные в сопоставлении с клинической картиной, результатами функциональных проб и флебографических исследований.

 

 

 

 

 

 

В.МС. 29.02.2016г.

ОПТ.МС. 29.02.2016г.

 

 

Яндекс.Метрика